裕福な国々がワクチンを買いだめしている間はパンデミックは終息しない

2021年3月9日午前7時

世界的に新型コロナウイルスを撲滅するには、競争、供給の制限、一部のワクチンの効果が低いのではないかという疑念といった危険な状況を乗り越える必要がある。

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パンデミックの最初の1年は緊急事態だった。緊急事態を終息させる可能性のあるワクチンの登場は、プレッシャーをいくらか和らげている。そして、この小休止の間に、昨年の混乱の中で埋もれていた問題が今、表面化している。ワクチンは依然として不足しているにもかかわらず（米国では、接種を希望する人のほとんどがまだ接種できていない）、世界の先進国は製薬会社に対し、必要量よりも何倍も多くのワクチンを購入すると約束している。これは、南半球諸国が必要とするワクチン供給を圧迫する恐れがある。

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これまで、ワクチンに関する倫理的問題は、主に接種に関するものでした。無駄になるワクチンを接種すべきでしょうか？集団免疫の向上は、接種の順番を飛ばすことを正当化するでしょうか？今、焦点はワクチン接種に移っています。裕福な国々は、世界のワクチン供給の大部分を独占することで、社会全体の利益に貢献するでしょうか？もしそうしなければ、パンデミックは長期化し、世界貿易は低迷し、国境は閉鎖されたままになり、変異株が進化する機会を与えてしまう可能性があります。

「これは世界的な正義、公平性、そして道徳性に関わる問題です」と、デューク大学グローバルヘルス政策インパクトセンター所長で医師のギャビン・ヤメイ氏は語る。「世界中の人々がワクチンを地球規模の公共財として接種する権利を持つべきであり、ワクチンを富裕国だけが買い占めるべきではないという、非常に強力な倫理的根拠があります。この主張だけでは富裕国の富裕層には説得力がないかもしれませんが、富裕国に繰り返し訴えていく必要があるのです。」

これは難しい議論です。なぜなら、どの国も倫理的に自国民を守る義務を主張できるからです。こうして、今後供給されるワクチンの所有権が決定されました。米国、カナダ、西欧、中国、そして日本は、ワクチン候補の一部が試験を通過できないというリスクを回避するため、それぞれメーカーと先行契約を結び、複数の企業に発注しました。現在、一部の国は、自国民を何倍も守るのに十分な量のワクチンを受け取れる見込みです。ワクチン製造能力は有限であるため、他の国々は待たなければなりません。

つまり、ウイルスは増殖できる集団を見つけ続ける可能性があるということです。「現在の予測では、このままのペースでいくと、2023年か2024年まで世界の人口をカバーするのに十分なワクチンが供給されないでしょう」と、ワシントン大学医学部の生命倫理学者で教授のナンシー・S・ジェッカー氏はメールで述べています。「これは感染国だけでなく、すべての人にとって悪いニュースです。ウイルスは国境で止まることはありません。単に、増殖して拡散できる感染経路を探しているだけなのです。」

自国を守ることと世界へのワクチン接種というこの衝突は、しばらく前から予想されていた。昨年12月、ジョンズ・ホプキンス大学ブルームバーグ公衆衛生大学院の研究者らは、米国をはじめとする数カ国が締結した先行契約によって、ワクチンメーカーが生産予定のワクチンの半分以上が消費されると推定した。その結果、世界人口の約4分の1が来年までワクチン接種の機会を得られなくなると予測した。

2月、WHO事務局長とユニセフ事務局長は、西側諸国に予約済みのワクチン接種を放棄させるよう、痛烈な声明を発表した。「この自滅的な戦略は、人命と生活を犠牲にし、ウイルスが変異してワクチンを回避する機会をさらに与え、世界経済の回復を阻害するだろう」と彼らは厳しく非難した。声明を発表した日、WHO当局は世界で1億2800万回分のワクチン接種が行われたと推定したが、その4分の3以上はわずか10カ国の富裕国で行われ、25億人が暮らす130カ国弱は1回も接種を受けていない。

この2つの組織は、WHOとユニセフが、2つの非営利団体（感染症流行対策イノベーション連合（CEPI）とGAVIアライアンス）と提携して設立したCOVAX（コバックス）という組織を支援することで、この不均衡を是正することを目指しています。昨年6月に発足したCOVAXは、高所得国からの寄付金と低所得国からの購入約束を組み合わせ、これらの国々がワクチンを確実に受け取れるようにしています。（トランプ政権はCOVAXへの参加を拒否しましたが、ジョー・バイデン大統領は就任初日にこの決定を覆し、先月40億ドルの拠出を約束しました。）

2月24日、ガーナはCOVAX（コバックス）からワクチンを受領した最初の国となり、オックスフォード・アストラゼネカ共同の単回投与型ワクチン60万回分を受領しました。その数日後にはコートジボワールにもワクチンが到着しました。COVAXは先週までにサハラ以南のアフリカ、東南アジア、そして環太平洋地域の14カ国にワクチンを送付し、5月末までに世界中で2億3,700万回分を配布できると予測しています。

それでも、COVAXが調達できるワクチンの量は、先進国が直接購入することに合意した量のほんの一部に過ぎません。デューク大学グローバルヘルスイノベーションセンターの「Launch and Scale Speedometer」によると、3月1日現在、米国、カナダ、英国、欧州連合（EU）、日本を含む世界の高所得国および上位中所得国は、合計58億回分のワクチンを予約しています。COVAXは11億回分の契約を確保しています。

これは「全くの道徳的失態だ」と、ジョンズ・ホプキンス大学の教授で、同大学バーマン生命倫理研究所の創設者であり、WHOの新型コロナウイルス感染症ワクチンに関する作業部会メンバーでもあるルース・R・フェイデン氏は言う。「まるで世界の富裕国が買い物に出かけ、他の国々が入る前に棚を空っぽにしてしまったかのようだ」

問題は、メーカーの棚が空っぽであること（そして、比喩を広げれば、富裕国のパニックパントリーが満杯であること）だけではない。COVAXは複数の国を購買共同体に引き込むことで、貧困国が購入できる低価格交渉力を獲得するはずだった。富裕国が独自に契約を結ぶことで、その狙いは損なわれる。さらに、一部の富裕国はワクチン供給の約束を外交の手段として利用している。ロシアと中国は共に、国営メーカーに対し、アジアやラテンアメリカ諸国との契約締結を促しており、これは政治的影響力を巧妙に操作する手段となっている。（ただし、ワクチンナショナリズムは両刃の剣だ。先週木曜日、イタリア政府はEUの協定を引用し、イタリアこそワクチンを必要としているとして、アストラゼネカ社によるEU製ワクチンのオーストラリアへの販売を拒否した。）

国際的な不均衡を解消するため、ワクチン配分に関する普遍的な倫理的枠組みの導入、各国の人口や医療従事者数による優先順位付け、技術の共有、各国のワクチン知的財産権の制限緩和など、複数の提案が出回っている。ヤメイ氏は、先進国にワクチン購入の10分の1を納めることを義務付け、購入された10回分のうち1回分をCOVAXに振り向けることを提案した。ノルウェー政府は既にこの方法を採用しており、自国で消費するワクチンと同じ割合で寄付することを約束している。また、英国当局は国内のワクチン接種キャンペーン終了後、余剰分を寄付することを提案している。「政治的な意志があれば、あるいはワクチン差別から脱却する強い切迫感や意欲があれば、私たちは皆、より良い状況になるだろう」とヤメイ氏は語る。

一方、世界的にも米国国内でも、第二の倫理的問題が浮上している。アクセスが最も困難な地域へのワクチンの供給は、モデルナ社のワクチンに必要な家庭用冷凍庫の温度や、ファイザー・ビオンテック社のワクチンの保存に必要な実験室の極低温冷凍庫の温度ではなく、室温または冷蔵庫の温度で輸送できるワクチンであれば、はるかに容易になるだろうと、これまでも認識されてきた。理想的には、アクセスが最も困難なラストマイル（最後の数マイル）に投与するワクチンは、1回の投与でワクチンの予防効果が得られ、人々を再度追跡したり、長距離を歩いたり、険しい地形を移動させたりするといった問題を解決できる。

世界には既にこれらのワクチンが存在する。米国でFDA（食品医薬品局）が承認したジョンソン・エンド・ジョンソン（J&J）のワクチンも、世界各地で既に使用されているオックスフォード・アストラゼネカ共同ワクチンも、冷蔵保存が可能で、J&Jのワクチンは1回接種で済む。しかし、両社のウイルスベクタープラットフォームの奇妙な性質として、中等症から重症、死亡に至るまで、すべての被験者の結果を評価した結果、これらのワクチンの有効性は低いことが示された。有効性は、J&Jが77%、アストラゼネカが70%であったのに対し、ファイザーとモデルナが製造したメッセンジャーRNAワクチンは94.5～95%だった。

そこから、次のような疑問が湧いてくる。先進国は、より少ない出費で済む国々に対し、その代わりに保護を弱めるよう求めているのだろうか？

「ワクチンは同等に作られているのか、もしそうでないなら誰が『より良い』ワクチンを利用できるのか、という疑問が生まれ始めています」とジェッカー氏は言う。「新たに承認されたジョンソン・エンド・ジョンソン社のワクチンは『貧乏人のワクチン』と呼ばれており、mRNAワクチンと全体的な有効率を比較すると、劣っていると考える人もいるかもしれません。」

これは単なる仮説ではありません。先週、ウイルス感染拡大で深刻な打撃を受けた、黒人人口が過半数を占める貧困都市デトロイトのマイク・ダガン市長は、J&J社製ワクチンの出荷を拒否し、記者会見でこう述べました。「ジョンソン・エンド・ジョンソンは非常に優れたワクチンです。モデルナ社とファイザー社は最高です。デトロイト市民が最高のワクチンを接種できるよう、私は全力を尽くします。」（金曜日、ダガン市長は声明で方針を転換し、州から新たな割り当てが送られてきたらJ&J社製ワクチンを受け取ると述べました。）

これは困難な領域です。なぜなら、南半球における植民地支配の歴史と米国における根強い人種差別を想起させるだけでなく、臨床試験の結果が見た目ほど明確ではないからです。アストラゼネカについては、今のところは脇に置いておきましょう。同社のワクチン候補は米国で承認されていません。ファイザー、モデルナ、J&Jの臨床試験は厳密には比較できません。最初の2つは、より感染力の高い変異株が世界中に蔓延する前に終了したからです。J&Jのワクチンは後に試験され、その試験地には強力な変異株が1つ出現した南アフリカも含まれていました。フェイデン氏は、データの比較は「オレンジとリンゴというほどの違いはないが、クレメンタインとグレープフルーツのようなもの」だと述べています。

さらに、最も重要な成果において、J&Jワクチンは他のワクチンと同等以上の防御効果を示し、接種後4週間で入院と死亡を100%予防しました。重症化予防効果も時間の経過とともに高まり、6週間で90%に達しました。

「コロナウイルスの変異株は場所や時間とともに変化するため、臨床試験データが同等の有効性を証明していないという事実は、必ずしもこれらのワクチンが現在同等の有効性を持っていないことを意味するものではありません」と、ベイラー医科大学医療倫理・健康政策センターの准教授で生命倫理学者のジャネット・マレック氏は述べています。「正直なところ、今日の環境において、どちらかが他方よりも有効性が高いかどうかは、はっきりと分かっていないのです。」

そのため、J&Jワクチンを接種したコミュニティは、有効性における不利益を被らない可能性がある。実際、マレック氏は、ワクチンの有効性（介入が実際の状況と管理された環境下でどれだけ効果的かを測る指標）の向上から恩恵を受ける可能性があると指摘する。より実用性の高いワクチンを今すぐ農村部や貧困地域に届けることができれば、より脆弱で効果の高いワクチンを守るためのインフラ整備を待つよりも、より多くのワクチンをより迅速に接種できることになる。

これは倫理的に良いことであり、米国の医療における長年の人種差別的不正義に対する小さな対抗手段となるだろう。しかし、この公平性の目標を達成するためには、J&Jワクチンが劣っているという新たな言説に先んじて、ワクチン接種に関するコミュニケーションを積極的に行う必要がある。金曜日に発表された論説で、フェイデン氏とジョンズ・ホプキンス大学ワクチン・イニシアチブの創設者である同僚のルース・A・カロン氏は、住民が選択できるよう、米国のすべてのコミュニティに両方の種類のワクチンを提供する必要があると主張している。そして、もしJ&Jワクチンしか提供できない場合は、コミュニティの支持者や地元の指導者と協議した上でのみ提供すべきだ。

「予防接種プログラムを開始する際には、地域社会と連携していくことが公衆衛生の分野では良い実践です」とフェイデン氏は言う。「そして、公衆衛生当局全般に正当な不信感を抱いている地域社会においては、特に今が重要です。」

需要と供給の不均衡はすぐに変化する可能性があるため、今すぐこの問題に対処することが極めて重要です。ワクチン不足のこの時期には、人々は最前列に並ぼうとひしめき合っています。しかし、ワクチン接種を希望する人々が接種を受けた後、公衆衛生のリーダーたちは、ワクチン接種をためらう人々を説得するという課題に直面することになります。あるワクチンは富裕層向けで、別のワクチンは貧困層向けだという印象を払拭できれば、米国がいかに早く広範なワクチン接種を実現できるかが変わる可能性があります。

国際的な公平性の不均衡にも早急な対応が必要です。集団レベルの免疫獲得に時間がかかるほど、依然として脆弱な人々の間でウイルスの変異体が進化する可能性が高まります。これらの変異体は元のウイルスとは大きく異なるため、追加接種が必要となる可能性があります。ワクチンの共有という課題を今解決し、何年も先延ばしにしないのが賢明でしょう。

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