プラセボの終焉が見えてきた

5年前のクリスマス、アリソン・ステルさんは友人の家で激しい痛みに目覚め、トイレまで這って行きました。34歳のステルさんにとって、これは苦難の始まりに過ぎませんでした。医師たちが診断と治療を試みる間、彼女は3ヶ月間入院することになりました。

それ以来、鎮痛剤以外の治療法は、医師が慢性過敏性腸症候群と診断した症状の改善には役立っていない。「生検を受け、胃には潰瘍ができ、感染症も患い、この5年間は入退院を繰り返し、鎮痛剤も大量に服用しています」とステル氏は言う。「本当に絶望的です」

ステルさんは、この切実な思いから、IBS治療薬ブラウティックスの安全性と有効性を検証するプラセボを用いた臨床試験への参加を決意しました。この試験は二重盲検法であるため、参加者も試験運営者も、どのグループにプラセボが投与され、どのグループに試験的な治療薬が投与されているかを知ることはできません。睡眠に問題があり、症状のために仕事もできなくなったステルさんは、自分がプラセボ群だったかどうかを知ることは永遠にないかもしれません。

プラセボ群に入れられることはアリソンにとって大きな恐怖だが、他に選択肢がないと感じている。「そもそも、被験者が切実に望んでいるのは分かっているし、プラセボ群に入るリスクを負っても構わないと思っている」とアリソンは言う。「不公平だと思う。プラセボ群の意味が分からない。なぜ被験者をそんな目に遭わせ、時間を無駄にするんだと思う。」

しかし今、新たな科学的運動がプラセボを完全に廃止しようと計画している。もし成功すれば、長年信じられてきた臨床試験の「ゴールドスタンダード」を再定義し、患者と製薬会社双方にとって大きな利益をもたらす可能性がある。

プラセボ群は、他に選択肢がない場合に医療専門家から必要悪とみなされてきました。最初のプラセボ試験は1863年に遡ります。アメリカ人医師オースティン・フリントが、リウマチ熱の治療薬と、大幅に希釈された植物抽出物由来のプラセボを比較したのです。

今日では、可能な限り臨床試験では「実薬」対照試験が行われます。実薬対照試験では、新しい治療法をプラセボではなく、現在利用可能な標準治療と比較します。これは、新しい治療法は現在の最良の治療法と比較して試験されるべきであると定めた1964年のヘルシンキ宣言に基づくものです。しかし、2002年に世界医師会が明確化した規定では、たとえ効果が実証された治療法が利用可能であっても、十分な方法論的理由がある場合、または患者が追加のリスクや重篤もしくは不可逆的な害を被らない場合には、プラセボ対照試験は倫理的に許容されるとされています。

現在、ほとんどのがん臨床試験ではプラセボの使用は避けられていますが、うつ病などの他の医学分野、そして規制薬物や違法薬物を用いた実験では、プラセボの使用は依然として一般的です。ステルさんの場合、研究期間中に一部の治療法が禁止されているため、服用しているすべての薬剤、サプリメント、プロバイオティクス、自然療法について研究チームに報告する必要があります。

「臨床試験の主目的は、参加者を治療することではなく、将来の患者を治療することです」と、医療の透明性向上を目指す研究イニシアチブ「OpenNotes」のキーン・スカラーであるシャーロット・ブリーズ氏は語る。「臨床試験後にはほとんどの患者に報告が行われず、薬がどうなったのか、あるいはどの薬が割り当てられたのかを後から伝えることさえ誰もしません。これは、臨床試験参加者への扱いとして実にひどいことです。」

幸いなことに、プラセボ群がもたらす倫理的ジレンマに対する潜在的な解決策が近づいています。医療記録のデジタル化により、医師の診断書や病理報告書といったリアルワールドエビデンスを用いて、臨床試験の既存の対照群に代わる合成対照群を作成できるようになるのです。

これは、臨床試験で患者にプラセボを服用させるのではなく、現実世界で同じ病期にあり、類似した人口統計上の患者を特定することで、同じ結果が得られることを意味します。通常、対照群の分析に用いられるのと同じ手法を、現実世界のデータに適用することで、新しい治療法と比較できる結果を得ることができます。例えば、特定の病期の癌患者が受けている現実世界の治療法の有効性を分析することがこれに該当します。

合成対照群を作成するためのリアルワールドエビデンスの期待は、製薬大手ロシュが2018年2月に腫瘍学データ企業フラティロン・ヘルスを19億ドル（15億ポンド）で買収した理由の一つだった。フラティロン・ヘルスは、リアルワールドエビデンスが対照群をどのようにサポートできるかをより深く理解するため、2016年から米国食品医薬品局（FDA）と協力してきた。

2019年4月、FDAはリアルワールドデータのみに基づいた薬剤を初めて承認しました。ファイザー社とフラットアイアン・ヘルス社の協力により、FDAは電子カルテから得られたリアルワールドエビデンスを用いて、乳がん治療薬イブランスを男性の治療にも使用できるように承認しました。

「私たちは、現実世界で患者レベルのデータを体系的に収集できるという転換点に立っています」と、ロシュUKのパーソナライズド・ヘルスケア担当メディカルヘッド、デイビッド・ハーランド氏は述べています。「紙ベースの患者記録から電子医療記録への移行を進めています。今、私たちはそのデータを非常に高い規制基準に沿って収集・整理し始められる段階にきています。」

合成対照群を作成するという概念は新しいものではない。英国がん研究財団（Cancer Research UK）の医薬品開発センター所長、ナイジェル・ブラックバーン氏は、臨床試験向けソフトウェア・アズ・サービス（SaaS）を提供するメディデータ社からこのアイデアを初めて聞いた。メディデータは、膨大な臨床試験データセットを精査し、合成対照群を構築するのに十分な堅牢性を持つデータセットがあるかどうかを確認することを提案した。対照群を過去のデータで置き換えることで、製薬会社は「時間と費用の両方で莫大な節約になる」とブラックバーン氏は言う。

しかし、最終的な目標は、リアルタイムデータを合成対照群として用いることです。「NHS（国民保健サービス）の電子健康記録を整理できれば、そのデータを使って驚くほど多くのことができるでしょう」とブラックバーン氏は言います。ロシュ社はすでに英国のムーアフィールズ眼科病院と協力し、眼疾患と眼科学における「ホリスティックデータ記録」の作成に取り組んでいます。

ハーランド氏は、NHSは利用可能なデータの幅広さゆえに、合成対照群を構築するのにほぼ「完璧な場所」だと述べています。「多くの点で米国は英国よりまだ数年先を進んでいますが、各センターは基本的に独自のデータシステムを運用しています」とハーランド氏は言います。「一方、英国ではデータの相互運用性が高いのです。」

健康データの機密性が高いため、NHSのデータを民間企業に公開する見通しが立った場合、プライバシーは常に大きな懸念事項となります。ハーランド氏は、患者は臨床試験で自分のデータを使用することに同意するかどうかを常に明確に尋ねられると述べています。

「英国のがんセンターで治療を受けている場合、今後の臨床試験で仮想対照群または合成対照群の一部としてあなたの医療データを使用することに同意するよう求められる可能性が高い」と彼は言う。

腫瘍学分野におけるイノベーションのスピードを背景に、ハーランド氏は、今後5年間で承認申請の半数以上に合成対照群またはリアルワールドデータが含まれるようになると予測しています。合成対照群は、プラセボ効果（患者が効果のない治療を受ける際に感じる心理的効果）の排除にも役立つ可能性があります。

「理論的には、臨床試験でプラセボ効果によって人工的に良好な反応が見られるのとは異なり、実際の治療と実際の患者の反応を比較することができます」とハーランド氏は述べています。「これまで、実際のデータは十分に堅牢ではないと考えられていたため、評判の問題がありましたが、今ではテクノロジーによって質を高めることができるため、臨床試験でプラセボを使用するよりも、患者が標準的な治療にどのように反応するかをより正確に反映するようになり、そのメリットは今後さらに大きくなるでしょう。」

ブリーズ氏は、人々がプラセボ群に入れられることを回避できるものはすべて倫理的観点から有益であると考えているが、現実世界のデータや過去の臨床データに基づいて構築された合成対照群には潜在的な落とし穴があると警告している。

彼女は、「ゴミを入れればゴミが出る」という格言が当てはまり、データの堅牢性を確保するには細心の注意を払う必要があると考えています。そうしないと、元のデータセットの問題が臨床試験に持ち込まれてしまいます。

研究者たちは、ホーソン効果を再現する方法も見つけなければならないだろう。ホーソン効果とは、被験者が観察されていることを意識すると行動が変化する現象である。臨床試験の場合、医師を喜ばせるために治療の効果を誇張するといったことが考えられる。

「合成対照群では、ある意味でホーソン効果を再現する必要があります。そうしないと、薬剤の効果を過大評価してしまうからです」とブリーズ氏は言う。これは決して容易な作業ではないが、実世界のデータを用いてホーソン効果をシミュレートするアルゴリズムが必要になるかもしれない。

医療におけるリアルワールドデータの将来は爆発的に拡大する見込みであり、GoogleによるFitbitの買収はヘルスケア分野に大きな影響を及ぼす可能性があります。Googleによる買収に先立ち、ハーランド氏は、リアルワールドエビデンスの将来には、スマートウォッチやFitbitからのデータの活用が含まれる可能性があると述べました。「現実的にはまだそこまでには至っていませんが、間違いなく未来はそこにあります」とハーランド氏は言います。「利用可能なデータの量は飛躍的に増加するでしょう。」

アリソン・ステル氏をはじめとするプラセボ群の臨床試験に参加している人々にとって、リアルワールドエビデンスの蓄積は待ちきれないほど早い。しかし、それまでは、画期的な新薬の恩恵を受けられる幸運に恵まれるかどうかも分からない中で、彼らは必死の思いで臨床試験への参加を決意する。

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この記事はWIRED UKで最初に公開されました。