新型コロナウイルス感染症治療に関するエビデンスを無視するのはやめよう

Twitterのおかげで、医師の心が張り裂ける様子をリアルタイムで見ることができるようになりました。パンデミックの間、私たちも皆と同じように、多くの死者への落胆、予防できたはずなのになぜそうなってしまったのかという怒りなど、自分の感情を率直に表明してきました。しかし、私たちの専門分野に特有の、公の場で見せる別の種類の感情があります。私はそれを「出版による屈辱」と呼んでいます。これは、好ましい治療法に関する公表データが、自分の立場に合っていないと気づいた時に現れる感情です。

数年前、ビタミンDの魔法のような治癒力に反する研究が発表され始めた頃、論文発表による屈辱が蔓延しました。研究者たちは、ビタミンDレベルが低い人は様々な健康問題を発症する可能性が高くなることに気づき、多くの真面目な医師たちがその考えを鵜呑みにしていました。ところが、綿密に計画された臨床試験から得られた最近のデータは、その逆を示唆していました。ビタミンDを摂取することでがんや心臓病を予防できるのでしょうか？答えはノーです。糖尿病やうつ病はどうでしょうか？答えはノー、そしてまたノーです。しかし、よくあるように、心の痛みは現実逃避として現れました。間違っていたのは治療法ではなく、研究に用いられた科学でした。ランダム化比較試験でビタミンDの使用に反対する結果が出たのは、正しく実施されなかったためです。もしかしたら、投与量が少なすぎて効果がなかったのかもしれません。あるいは、投与量が多すぎたとしても、タイミングが悪かったのかもしれません。「すでに重症または重篤な疾患を抱えているなら、ビタミンDを摂取するには遅すぎます」と、ある医師は大規模な臨床試験でビタミンDが命を救えないことが判明した際にツイートしました。 （予防試験も不十分であるという事実は気にしないでください。）

悲しみに暮れて目を閉じる医師もいれば、データの中により深い答えを探し求める医師もいます。「サブグループ解析」は、この意味で有用なツールです。この解析では、データセットの中から自分の理論を裏付ける部分だけを抽出してしまう可能性があります。ビタミンDサプリメントとがんに関する2万6000人を対象とした研究にひるむことなく、医師たちは同じ結果を基にしてすぐに2つ目の論文を発表しました。この論文では、ビタミンDは少なくとも、より重篤ながんを予防できる可能性があることが示唆されました…ただし、痩せている患者だけを対象としている限りにおいてです。（もしそれがうまくいかなかったら、彼らは患者を目の色や好きな『となりのサインフェルド』のエピソードで分類しようとしたかもしれません。）

最新の論文発表における屈辱は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の特効薬とされる回復期血漿だ。これは感染から回復した人から針で採取される。昨年夏、食品医薬品局（FDA）前長官のスティーブン・ハーン氏は、投与を受けた患者は「生存率が35%向上する」と約束した。専門家はすぐに、ハーン氏が血漿に最も有利なデータのごく一部しか見ていないと指摘した。サブグループ分析の真相が再び！それでも医師たちは、患者を助けるチャンスがあれば飛びついた。12月だけでも、米国では10万単位以上の回復期血漿が投与された。

私たちの熱意は全く根拠がないわけではなかった。病気の患者に他人の自然抗体を投与すれば、回復を早め、ひいては命を救うことができると考えるのは理にかなっている。医師たちは、少なくとも1918年のスペイン風邪の頃から、ウイルス性疾患の治療に回復期血漿を試みてきた。しかし、問題はそこにある。その効果を裏付けるエビデンスは、これまで決して十分なものではなかったのだ。1918年の時代遅れの医師たちは許せるが、2013年時点で発表された研究のシステマティックレビューは、「主に質の低い、対照試験のない研究」に基づいていた。そして今月、パンデミックに関する最も重要な医学研究である英国のリカバリー試験が血漿に関する予備的な結果を発表したが、全く期待は持てない。血漿治療を受けた入院患者の18%が28日以内に死亡したのに対し、血漿を受けなかった患者は18%だった。科学者でなくとも、この意味は理解できる。血漿は効果がなかったのだ。

これで考えを変えるのに十分だと思う人もいるかもしれない。結局のところ、Recoveryのシンプルな無作為化試験デザインは、他の薬剤では決定的な結果をもたらしてきた。数万人の参加者を登録することで、新型コロナウイルス感染症の潜在的な治療薬に関する最も重要な疑問、「本当に死を防げるのか？」に答えることができたのだ。ヒドロキシクロロキンや抗生物質のアジスロマイシンの場合、答えは「ノー」だった。ステロイドのデキサメタゾンの場合、「イエス」だった。そして今、回復期血漿についても、どうやら「ノー」という答えが出たようだ。

しかし悲しいことに、誰もが「傷ついた心は見えない」ことを知っています。失望した医師たちは、投与量が少なすぎた、あるいは治療開始時期が悪かったと主張し、お決まりの対応をしています。例えば、マイケル・ジョイナー氏は、昨年4月から全米で約10万人の患者に血漿を配布したメイヨー・クリニックの血漿イニシアチブのリーダーの一人でしたが、リカバリー試験の結果には全く納得しておらず、ましてや反省しているようには見えません。彼はツイッターで、試験は少なくとも血漿が安全であることを示しており、否定的な結果は「予想外ではなかった」と反論しました。ジョンズ・ホプキンス大学の免疫学者でジョイナー氏の共同研究者であるアルトゥーロ・カサデヴァル氏も、リカバリー試験の結果は「観察研究やその他のランダム化比較試験から既に分かっていること、すなわち[回復期血漿]は入院患者に後期投与した場合、死亡率にほとんど、あるいは全く影響を与えないという点を裏付けている」と同意しています。

公平を期すために言えば、これはCOVID治療における回復期血漿の支持者の間で広く信じられている見解だ。しかし、カサデヴァル氏が言うように早期治療の必要性が「20世紀初頭には解明されていた」、あるいはジョイナー氏が主張するように「1930年代から知られていた」のであれば、なぜメイヨー・プログラム自体が全国の末期患者に血漿を配布することに積極的だったのだろうか？ FDAは昨年夏、この治療法の緊急使用許可において高抗体レベルを推奨したが、規制当局は患者が発症してからどれくらいの期間、血漿を投与できるかについて期限を設けていなかった。進行した病気には血漿が効かないことが既に分かっていたのであれば、なぜこれほど多くの進行した病気の患者に血漿を投与したのだろうか？