ポリオとの戦いは最も危険な段階に入った

2年前の今頃、1988年に開始され、期待されていた終息時期から数十年を経ていたポリオ根絶に向けた長年の国際キャンペーンが、ついに目標に近づいたように感じられたに違いありません。2017年の世界のポリオ自然発生症例はわずか17件で、前年の半数にとどまり、キャンペーン開​​始時の年間35万件という発生件数からは信じられないほど減少しました。

状況は今や様相が一変している。2019年の集計は来年まで確定しないものの、今年に入ってから自然発生的に発生したポリオ症例は117件に上る。さらに、苛立たしいことに、「ワクチン由来ポリオ」と呼ばれる症例が216件新たに発生している。これは、根絶キャンペーンの偶発的な副産物であり、キャンペーンで使用されたワクチンによって引き起こされたものだ。

言い換えれば、ワクチン接種によって引き起こされるポリオ麻痺の症例数は、本来の野生ウイルスによって引き起こされる症例数を上回っているということです。これは、苦闘の末に達成されたこのプログラムにとって、驚くべき後退であり、10月に発表された、絶え間ないワクチン接種によって世界の3種の野生ウイルス株のうち2種が根絶されたというニュースを覆い隠すものです。このキャンペーンは今、目標に到底到達できない漸近線に陥っています。これは、この闘いにおける新たな局面であり、おそらく最も危険な局面と言えるでしょう。

少し歴史を振り返ってみましょう。ポリオは当然のことながら麻痺を引き起こします（ホワイトハウス在任中に車椅子生活を隠していたフランクリン・デラノ・ルーズベルトは、歴史上最も有名な犠牲者かもしれません）。しかし、1955年以降はワクチン接種によって予防されています。実際には2種類のワクチンです。1つは不活化ウイルスを用いて免疫反応を誘発する注射ワクチン、もう1つは弱毒化した生ウイルスを用いる経口ワクチンです。どちらのワクチンも、当初は3種類のポリオウイルス株すべてを混合したカクテルワクチンでした。

2種類のワクチンが存在する理由は、最初の注射ワクチンを開発したジョナス・ソークと、その数年後に生ウイルスワクチンを開発したアルバート・セービンとの間の、はるか昔の科学的競争に由来しています。しかし、両方のワクチンが現在も使用されている理由は、経済的な理由と確率の計算によるものです。

注射ワクチンは持続的な免疫を速やかに獲得します。生後4ヶ月で2回目の接種を受けると95%の免疫が確保され、6ヶ月から18ヶ月の間に3回目の接種を受けると完全に免疫が確保されます（4回目の追加接種は就学前に行います）。しかし、このワクチンはセービン氏のワクチンよりも製造コストが高く、接種には訓練を受けた専門家による接種と、使用済みの注射針を安全に回収するシステムの両方が必要です。これらの要因により、このワクチンの使用は、医療予算が豊富で医療従事者も豊富な先進国に限られています。

経口ワクチンは製造コストが比較的低く、投与も容易です。投与は液体ワクチンを子供の口に滴下するだけで、簡単な指導を受ければ誰でも行うことができます。そのため、このワクチンは世界的なキャンペーンの中心となっており、ロータリー・インターナショナルの何百万人もの会員が何百万人もの子供たちに接種しています。ロータリー・インターナショナルは、世界保健機関（WHO）、疾病対策センター（CDC）、ゲイツ財団と共にキャンペーンを主導しています。

経口ワクチンは、予測しにくい形で免疫を獲得します。理想的な条件下では、生後4ヶ月になる前に4回接種すれば十分です。しかし残念ながら、ポリオが最も長く蔓延している地域のほとんどは、理想的な条件が整っていません。貧困、政治、あるいは社会不安によって十分なワクチンが供給されない場合、十分な量のワクチンを接種できていない子どもたちは依然として脆弱な状態にあります。前回のワクチン接種担当者の訪問以降にその地域で生まれた赤ちゃんも同様です。

そうなると、ポリオは再び勢いを増します。野生型ポリオの蔓延が止まらないパキスタンとアフガニスタンの2カ国では、まさにその状況です。両国で今年、合計117件の症例が確認されていますが、2018年全体ではわずか33件でした。

アフガニスタンでは、宗教的不安が問題となっている。タリバンは、大規模イベントとその後の戸別訪問による「掃討作戦」の両方において、ワクチン接種を重複して禁止した。（現在、公共の建物でのワクチン接種は許可されているが、家庭での接種は許可されていない。）パキスタンでは、政変が問題となっている。2018年7月の総選挙をきっかけに、官僚機構全体で人事異動が起こり、公衆衛生当局は円滑な引き継ぎのないまま、業務を次々と変更する事態に陥った。

「私たちは実質的に1年半を失いました」と、WHOポリオ根絶局長のミシェル・ザフラン氏は語る。「ポリオに感染しやすい子どもの数は急速に増加しており、爆発的な流行を引き起こす可能性さえあります。」

さらに複雑な点があります。撲滅キャンペーンが経口ワクチンを世界規模で配布することにしたのは、コストと使いやすさだけを理由に選ばれたわけではありません。生ワクチンの使用を決定した背景には、生ワクチンを公衆衛生ツールとして特に魅力的にしていた、ある奇妙な点がありました。それは、1人の子供に1回投与するだけで、実際には複数の子供を守れるという事実です。

仕組みはこうです。生ポリオウイルス（本来の野生型と弱毒化ワクチン型の両方）は、腸の内壁組織に付着して増殖します。つまり、ポリオに感染した人は誰でも便を通してウイルスを感染させる可能性があります。しかし同時に、弱毒化ワクチンウイルスを接種した子どもは、代わりに防御型ウイルスを感染させる可能性があり、点滴を受けなかった他の子どもたちにとって二次的な防御源となるのです。

しかし、ワクチンウイルスを感染させることで得られる利益にはリスクが伴い、これがポリオ撲滅キャンペーンの裏目に出ている。約250万回接種につき1回の割合で、弱毒化したワクチンウイルスが腸内で野生型のポリオウイルスと同じ凶暴性に戻り、ワクチン接種を受けた子どもが予防効果を発揮するどころか、感染源となる可能性があるのだ。

この確率は、キャンペーンがすぐに終わると思われた初期の頃は受け入れられるものだった。しかし、数十億回投与された今、計算は違って見える。そして、野生のポリオウイルスの1つの株が初めて根絶された際にキャンペーンが下した決定によって、状況はさらに複雑になっている。2016年4月、責任者たちは3株ワクチンから2株ワクチンに切り替えた。当時の当局者は、この切り替えは賭ける価値のあるものだったと述べた。落とされた株（「タイプ2」と呼ばれる）は腸に付着しやすいため、ワクチンに含まれることで、まだ蔓延している他の2つの株に対する免疫の確立を妨げる可能性がある。タイプ2ポリオが世界からいなくなった今、将来の子供たちの世代に2型ポリオに対する免疫を誘導しないことは、リスクを負う価値があるように思われた。

実際、ワクチン由来の2型株は、免疫が完全に確立されていない小児の体内で持続感染し、再発しました。現在発生しているワクチン由来のアウトブレイクのほとんどは、2型株が原因です。撲滅キャンペーンでは、2型株のみを含む補助ワクチンでこれらのアウトブレイクを抑制し、新たな2型ワクチンの開発も推進しています。しかし、2型株のアウトブレイクが持続していることから、世界で最も抑制が必要なのは1型株であるにもかかわらず、ワクチンを再び精製してウイルスの1型株のみに対応するというリスクを冒すことは、キャンペーンにとっておそらく不可能であることが明らかになりました。

このキャンペーンに携わる研究者たちは、ワクチン由来ポリオは確かにリスクを伴うものの、全体としてはリスクを負う価値があると認めています。「このプログラムにより、1,800万人の子どもたちがポリオによる麻痺を免れました」と、CDCのポリオ根絶部門長であるジョン・ヴェルテフィーユ氏は述べています。「これまでに、数十億回分のワクチン接種を行っているにもかかわらず、ワクチン由来ポリオの症例は1,200件未満です。」

これはいつか消え去るはずのリスクでもある。計画では、キャンペーンの最終段階では、注射型ワクチンを世界中に一巡させる予定だ。（不活化ウイルスを使用し、腸を経由しないため、ワクチン由来の株が作られるリスクはない。）しかし、注射型ワクチンは高価で供給量も限られているため、成果を確定させる程度にしか使用できず、流行の再発を抑えることはできない。

逆説的に、ポリオ撲滅キャンペーンの成功こそが、その脆弱性を露呈させたと言えるでしょう。終息が見え始め、最後の追い込みが最も必要な時こそ、政府は資金の使い道を探し、地域社会は子供たちをまたワクチン接種のために連れ出すことにうんざりし始める時なのです。このキャンペーンは31年の歴史を持ち、人々のキャリア全体を費やしてきました。目標を達成するためには、この微妙な時期に新たな活力を見出さなければならないでしょう。

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