新型コロナウイルス感染症と戦う完璧な戦略とは…すべて？

2020年12月8日午前7時

新型コロナウイルス対策として、どの公衆衛生対策が最も費用対効果が高いのかを知ることができれば素晴らしいのですが、誰も知りません。

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パンデミックは変化し、かつてないほど悪化しています。

ほぼすべての州で新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の感染者数が急増している。統計は悲惨だ。毎日10万人以上の新規感染者と2000人以上の死者が出ており、病院の集中治療室はどこも満員だ。まるで国全体が「4月のニューヨーク」のような状況だ。しかし、新型コロナウイルス感染症への懐疑論――この病気とどう闘うか、そして時にはこの病気の実態さえも――は、右派政治の特徴であり続けている。

トンネルの出口には光が見えている。年末までに数百万人がワクチンを利用できるようになるかもしれない。これは確かに科学的な勝利だが、今のところはまだトンネルの中にいる。政府のワクチン接種促進プログラム「オペレーション・ワープ・スピード」のロジスティクス責任者によると、製造と流通の課題により、すべての人へのワクチン接種には少なくとも2021年6月までかかるという。それまでは、ウイルスの蔓延を遅らせる公衆衛生対策、つまりマスク着用や集会の中止といった、感染カーブを平坦化する「非医薬品的介入」だけが、唯一の手段であり続ける。

したがって、政策立案者や指導者たちは厳しい選択を迫られている。効果的だが潜在的に負担となる公衆衛生対策を再びすべての人に遵守させるか、数十万人の死を許すかだ。これは言うほど難しい選択ではない。「ロックダウン」反対の言説と1年間のストレスは人々の感情を圧迫し、経済を破壊した。さらに、禁欲の推奨や恥辱は効果がないというのが公衆衛生の基本原則だ。感染曲線を曲げる取り組みが政治的にも社会的にも実行可能でなければ、失敗に終わり、数十万人が亡くなるだろう。世界保健機関（WHO）の保健緊急事態プログラムのマイク・ライアン事務局長は先週金曜日の記者会見でこう述べた。「現在、死活問題に直面している国々は、この方針を貫徹しなければなりません。感染拡大を抑制しようと努力しなければ、医療システムは対応できなくなるでしょう。」

ここで本当に知りたいのは、どの具体的な介入が最も費用対効果が高く、社会構造と経済への影響を最小限に抑えながら、感染拡大を最も抑制できるかということです。それは…マスク着用義務でしょうか？バーやレストランの閉鎖でしょうか？学校の閉鎖でしょうか？建物の入口での体温検査でしょうか？これらはすべてメリットがある一方で、コストも伴うため、これを知っておくことは非常に有益です。しかし、科学者や公衆衛生の専門家は答えを持っていません。これらの対策が全体として機能することは分かっていても、それらがどのように重なり合い、相乗効果を発揮するか、新しい規則に応じて行動がどのように変化するか、そして政治や社会学が遵守にどのように影響するかについては、彼らは理解していません。

だからこそ、今日では何もかもが意味をなさなくなっているように思える。屋内飲食は営業しているのに礼拝所は閉鎖。屋外の遊び場は閉鎖、ジムは営業。屋外飲食エリアは営業していたもののその後閉鎖。バーには夜間外出禁止令が出されている。多くの国では、早期対策に加え、財政支援、厳格な検査、追跡、隔離プログラムを組み合わせることで、この病気を撲滅できた。米国と欧州は、初期対応の一部は行ったものの、その他の対応はほとんど行わなかったため、これらの国々は血なまぐさい悪循環に陥った。感染者数が急増、ロックダウンが実施され、経済と精神衛生が崩壊。都市が再開、感染者数が急増、という繰り返しだ。そして今、私たちは今の状況に陥っている。

パンデミック発生当初の数ヶ月、誰もが期待を裏切った。「理想的には、社会的・経済的デメリットを最小限に抑えながら、最大限の効果を発揮する介入が望ましい」と、ジョージタウン大学オニール国立・世界保健法研究所所長のローレンス・ゴスティン氏は言う。「それが合理的なやり方だ。しかし、今回のパンデミックとの闘い、特に米国と欧州では、合理性など全く存在しなかった」

公衆衛生の専門家は、どのような対策が感染拡大の曲線を緩めるかを大まかに把握しているが、それを科学的に解明するのは実際には芸術に近い。世界中の国々が、新型コロナウイルス感染症と遭遇したほぼ同じ時期に、ほぼ同じ順序で、ほぼ同じような一連の公衆衛生介入を展開した。オックスフォード大学ブラバトニック行政大学院のトーマス・ヘイル氏が主導した研究によると、ほとんどの国が2月に将来の潜在的な問題について国民に伝え始め、感染者が確認される前から国境管理を実施していた。約25日後の3月中旬には、各国が公共イベントの中止や学校の閉鎖を始め、その5日後には職場の閉鎖も開始した。その平均4日後には、自宅待機命令や公共交通機関の閉鎖、つまりロックダウンが行われた。

一連の介入策は周知の事実であり、全体として見れば、新型コロナウイルス感染症の蔓延を抑える最善かつ唯一の方法であることに変わりはない。例えば、この介入策は、米国疾病予防管理センター（CDC）による新たな包括的な勧告の根拠となっている。しかし、これらの対策を綿密に研究し、何が効果的だったのかを検証した者は誰もいなかった。「第一波の経験から学ぶ機会を逃したと思います」と、香港大学の疫学者で、新型コロナウイルス感染症などのアウトブレイクへの介入策の評価に取り組んできたベン・カウリング氏は語る。「様々な場所で自然実験のように多くの介入策が実施されましたが、何が起こり、何が効果があり、何が効果がなかったのかを、より注意深く研究する機会を逃してしまったのです」

マスク着用を例にとってみましょう。多くの賢明な記者が既に取り上げており、またマスク着用が広く普及すれば新型コロナウイルス感染症の感染拡大が明らかに抑制されるため、ここではあまり深く掘り下げません。しかし、この仮説を真に検証することがいかに難しいかを考えてみてください。例えば、ウイルス拡散の主因とみられるエアロゾル粒子の放出をマスクがどの程度抑制できるかを検証することは可能です。また、マスク着用義務のある地域とそうでない地域を比較し、ウイルスの作用を検証することも可能です。例えばカンザス州では、昨夏マスク着用義務を実施した郡では新型コロナウイルス感染症の発生率が低下し、義務付けなかった郡では発生率が増加しました。ドイツでも同様の関係が見られました。交通機関や店舗でマスク着用義務を実施した地域では感染者数が減少したのに対し、義務付けていない地域では減少が見られませんでした。そのため、研究者たちはマスク着用義務の施行から20日後に感染者数が約45%減少すると結論付けています。

それは素晴らしいですね。CDCの新しいガイドラインはマスク着用を全面的に推奨しており、屋内を含め、家庭以外ではどこでも着用することを推奨しています。ジョー・バイデン次期大統領はCNNに対し、任期最初の100日間は全国民にマスク着用を求めると述べました。ドナルド・トランプ氏の軽蔑的な態度とは大きく異なるものです。マスクは国が代わりにしてくれるものではない、ということでしょうか。

しかし、マスク研究にはまだ欠陥がある。本当にマスク自体が口や鼻から放出されるウイルスを十分にブロックしていたのだろうか？それはほぼ間違いなく真実だが、集団規模のマスク着用効果に、より微妙な影響も含まれているとしたらどうだろうか？「マスク着用義務化は通常、感染者数が増加しているときに発せられる。マスク着用義務化によって感染が減るのは、息を吐くときにマスクがウイルスをブロックして実際に感染を防いでいるからなのか、それともマスクを着用することでパンデミックが起こっていることを思い出して人と交流しないからなのか？」と、カリフォルニア大学サンタクルーズ校の感染症研究者、A・マーム・キルパトリック氏は言う。「それとも、マスクは全く無関係で、マスク着用後に時々見られる感染の減少は、感染者数増加のニュース報道に人々が怯えただけなのか？これらの影響を解明するのは極めて困難だ」。人々にマスクを着用するよう説得するためだけでも、こうしたことを知っておくのは良いことだ。

マスク着用に関するゴールドスタンダードのランダム化比較試験が、これらの疑問に答えてくれるはずだ、そう思われるだろう。最近のデンマークの研究がその試みだった。あるグループの人々は家の外でマスクを着用するように指示され、別のグループは指示されなかった。研究によると、マスクは実際には役に立たず、新型コロナウイルス感染症の減少は有意ではなかった。しかし、他のアナリストが書いているように、この研究は実際にマスク着用を強制するものではなかった。つまり、これは実際にはマスク着用と非着用を比較した研究ではなく、人々にマスク着用を指示することの効果に関する研究だったのだ。どちらかといえば、これはマスク着用義務の研究であり、マスクの有効性に関する研究ではなかった。筆頭著者ですら、マスクが有効かどうかについては実際には何も語っていないと認めている。そして、これは実際にはゴールドスタンダードの試験ではなかった。第一に、マスクを着用している人と着用していない人を盲検化することは不可能である。第二に、この研究は実際にはテストしようとしていたものを切り離して研究していた。

マスクに関する二重盲検ランダム化比較試験（RCT）から適切な変数を実際に分離し、統計的検出力を得ることはほぼ不可能でしょう。「3万人を対象としたマスクのRCTを実施するのは非常に困難です。また、相当数の人が常にマスクを着用しているわけではないため、何らかの方法でマスクの使用状況を測定する必要があります」とキルパトリック氏は言います。

マスクは比較的安価で、マスク着用義務化は比較的容易に実施できます。特に罰金のような強制力を持たせない場合にはなおさらです。しかし、経済的・社会的に大きな影響をもたらす、より困難な社会レベルの介入については、研究がさらに困難です。

人々は試みてきました。RCTが実施できない場合、自然実験、観察・回顧的分析、そしてコンピューターモデルで満足せざるを得ません。11月中旬、ニューヨーク・タイムズ紙は、ヘイルのオックスフォード大学による米国各州の対策データと、各州の感染拡大の規模（人口10万人あたりの新規感染者数と入院者数）を相関関係で分析しました。予想通り、最も制限が少なく、最も効果が薄かった州（ノースダコタ州とサウスダコタ州）で、感染拡大が最も深刻でした。ハワイ州の規制は最も厳格でしたが、感染者数は最も少なかったのです。

この分析は直感的に納得でき、すべてを一度に行う戦略を裏付けています。しかし、完璧ではありません。時間的な要因も関係しています。パンデミック初期には検査が困難だったため、州によっては数千もの感染者が未検出のまま残っていた可能性があります。ハワイ州は、例えばアイオワ州やカンザス州よりも感染の可能性のある旅行者を遠ざけるのがはるかに容易です。そのため、ハワイ州にはそもそも感染者ゼロが少なかったのかもしれません。

ニューヨーク・タイムズの分析のわずか数日前、ネイチャー・ヒューマン・ビヘイビア誌に、非医薬品介入に関するヒューリスティック開発の新たな試みが掲載された。オーストリアのネットワーク科学者が率いる国際チームが、3月と4月に79カ国で実施された約7,000種類の対策の増加を調べた。その結果、ヘイルのチームが発見したものと同様のパターンが見つかった。しかし、その後、事態は複雑化した。「多くの国が複数の対策を同時に実施しており、これは統計的に困難です。なぜなら、同じ日に10件の介入が実施された場合、その影響を解明するのは難しいからです」と、この研究を率いたウィーン医科大学のデータサイエンティスト、ピーター・クリメック氏は語る。「そして、これらの個々の介入は互いに密接に関連しています。学校を閉鎖するなら、同時に他の生活領域も閉鎖しなければなりません。単一の介入に効果があるなどというものはあり得ません。」

クリメック氏のチームはとにかく試みた。各国が実施した介入の種類と、それらによって実効再生産数R _t（病気が人から人へと伝染する速さ）が同時に低下したかどうかに注目した。次にチームは4種類の分析を実施した。具体的には、特定の介入を行った国とそうでない国を比較する複雑な回帰モデル、介入が数値に表れる特定の効果を持つと仮定した時系列回帰、そしてパターンを探す機械学習アルゴリズムをいくつか実行した（チームは各国の社会経済的および政治的な違いを考慮する方法も構築しようとした）。「いくつかの対策では、これら4つの異なる方法によって全く異なる結果が得られました。しかし、対策を実施して実効再生産数の減少を観察するという点で、意見が一致した介入の核となる部分がありました」とクリメック氏は言う。

勝者は誰だったでしょうか？最も効果的だったのは、結婚式やパーティーなどの小規模な集まりを中止し、店舗、バー、レストランを閉鎖したことです。2番目は学校閉鎖です。これは議論を呼んでいます。新型コロナウイルス感染症は低年齢の子供たちの間で感染経路が異なるように思われ、学校閉鎖は様々な連鎖反応を引き起こすからです。子供たちの発達への影響や、保護者の自宅待機を余儀なくさせるなどです。クリメック氏によると、彼のチームはデータから、感染拡大の抑制という点では小学校閉鎖よりも高校閉鎖の方が効果的であるという兆候を見出したそうです。

医療施設に十分な個人防護具（PPE）が確保されていることが3番目、そして適切なコミュニケーション戦略が4番目でした。空港での制限も効果がありましたが、各国がパンデミックのごく初期に導入した場合に限られます（つまり、実際には効果はありませんでした）。マスク着用は一部の統計的アプローチで見られましたが、すべてではありませんでした。また、ソーシャルディスタンスなど、他の広範な記述子に含まれる可能性があります。

敗者は？検査と追跡の改善は効果がなかったようだ。おそらく、実施が遅すぎたか、規模が小さすぎたためだろう。都市内公共交通機関の閉鎖も効果はなかった。「これらの都市では、感染がそれほど多く発生していないのです」とクリメック氏は言う。

しかし、この評価は魅力的に見えるかもしれないが、単純ではない。クリメック氏が提示した「勝者」はすべて、カリフォルニア州で施行されているような「ロックダウン」や自宅待機命令の対象となるかもしれない（あるいはそうでないかもしれない）。一つ、あるいは複数の対策を講じることで、他の対策の効果を高めたり、抑えたりする可能性がある。「これらの対策は直線的に連動するわけではありません。部分的に重複しているのです」とクリメック氏は言う。プラス面としては、一つの対策をセットから外しても、必ずしもジェンガの塔全体が倒れるわけではないということだ。例えば、学校は開校する一方で、バーやレストランは閉鎖し、小規模な集まりは禁止することで、依然として良い効果が得られる可能性がある。もしかしたら、そうかもしれない。「多くのヨーロッパ諸国でこの傾向が見られ始めています」とクリメック氏は言う。「白か黒かという単純な話ではありません。より差別化された方法で、今こそ対策を講じることができるのです。」

これは良い考えであり、クリメク氏はオーストリア政府と協力してその実現に取り組んでいます。しかし、明確な結論は出ていません。「回帰分析やモデリングは非常に信頼性が低いことを警告しておきます」とゴスティン氏は言います。「何が効果的で何が効果的でないかを理解するには、厳密な遡及分析を行う必要がありますが、私たちはこれまでそのようなことをほとんど行ってきませんでした。」

しかし、論文自体が認めているように、さらに悪いことに、危機時の集団レベルの公衆衛生介入に関しては、サブテキストがすべてである。クリメック氏のような研究を混乱させるのは、人々の行動における測定不可能な変化、つまり規則の二次的影響、例えば子供が学校に行けないために介護者が家にいるといったことである。もし政府が例えば自宅待機を補助しなければ、これらの人々は職を失う可能性があり、それは彼らの財政を圧迫し、経済全体に悪影響を及ぼす。つまり、学校閉鎖は、他のあらゆる支援策なしには、それ自体としては「機能」しないのだ。「学校閉鎖のような他のNPIsについて考えると、そのような介入の効果は場所によって異なる可能性があります」とカウリング氏は言う。「ですから、学校閉鎖がCOVID-19に及ぼした影響を推定することは不可能だと思います。2020年4月のイギリスにおける学校閉鎖がCOVID-19に及ぼした影響は、特定の場所、特定の時期、特定の方法で記述された介入によって明らかになるかもしれません。」

つまり、クリメック氏のような研究は、公衆衛生規則の規定と実際の効果を区別するという大きな課題に直面しているということです。「彼らが実際に測定しているのは、これらの介入の直接的な効果、そして間接的な効果、そして同時に起こっている他の事象の直接的および間接的な効果です」とキルパトリック氏は言います。「私が目にした論文はどれも、地域的な流行に関するメディア報道を定量化しようとしていません。しかし、それが人々の行動に最も大きな影響を与える要因の一つであることは間違いないはずです。」

（パンデミックの深刻さの認識が人々の反応を変えるというのは、確かに真実のようです。脅威を単純に認識する、つまり新型コロナウイルス感染症が危険だと理解するだけで、人々は介入に応じる気持ちが強くなったり、全体的に慎重になったりして、間接的にRt、つまり感染率や死亡率が低下します_。これも直感的に納得できます。地元の病院が満員だと聞いたり、Facebookのフィードに病気の友人や親戚の投稿がいっぱいだと知ったりした人は、単に家に留まる可能性が高くなるかもしれません。あるモデルでは（ただし、注意が必要です）、新型コロナウイルス感染症による死亡への意識が高まると、短期的には全体的な死亡率が低下しました。昨年4月、米国で新型コロナウイルス感染症で何人が死亡すれば誰もが少なくとも1人の感染者を知っていて、行動介入に対してよりオープンになるかを計算した記事で、この点についてもう少し率直に示唆しようとしました。これは思ったよりも難しい数学の問題であることがわかりましたが、その範囲は約50万人から160万人でした。人々は、9 か月前は今日よりもずっと不可能に思えました。

そして、逆もまた真なりかもしれません。COVID -19を軽視する情報源から情報を得ている人や、自由放任主義的な集団免疫戦略が有効だと考えている人（実際には有効ではないでしょう）は、いかなる介入にも反応しないかもしれません。彼らは自らを危険にさらし、COVID-19は無症状の人からも感染する可能性があるため、他者も危険にさらすことになります。介入自体が失敗しているように見えるかもしれませんが、真の問題は遵守、あるいは他のより微妙で慎重な行動との相乗効果の欠如でした。では、実際にR _{t を}低下させたのはどれでしょうか？

いや、本気で聞いてるんだ。だって誰も本当のところ知らないんだから。

さらに悪いことに、場所や状況によってCOVID-19の感染拡大の度合いが増減する可能性がある。これは「時空間的に不均一」であり、集団間で感染が急増することを意味する。スーパースプレッディング現象は、発生場所と発生時期に不均衡な影響を及ぼす。カナダとイギリスの研究者が9月に米国科学アカデミー紀要（Proceedings of the National Academy of Sciences）に発表したある研究では、イベントの種類（規模の大小、期間の長短など）に応じて、異なる介入策が再生産数に異なる影響を与えるという仮説さえ立てられている。重要なのは、自分がどのようなイベントに関わっているかを把握し、そこにいる人々に最も安全な行動を取るべきだと信じさせることだ。

矛盾だらけの壊滅的な1年は、米国で数百万人の感染者、25万人の死者、そして高まる不満を招きました。元ホワイトハウスの新型コロナウイルス感染症対策本部リーダー、スコット・アトラス氏のような影響力のある公衆衛生の専門家でさえ、「集団免疫」戦略を主張しているように見えました。これは、全員が感染して最善の結果を期待するというものです。何も効果がないように思えるなら、なぜ努力する必要があるのでしょうか？

もちろん、何も機能しないわけではありません。すべてが機能するのです。公衆衛生に関心のある科学者の中には、このモデルをスイスチーズのスライスを重ねることに例える人もいます。十分な枚数を重ねれば、すべての穴が塞がります。全体の量は、各部分の穴の数よりも大きいのです。

政府が国民に「チーズのバリア」を築き続けさせ続けることを望むなら（私の言いたいことがお分かりでしょうが）、その「チーズ」には、自宅待機やマスク着用のための社会的・経済的支援（パンデミック終息まで企業や家庭を繋ぎ止めるための資金）が伴わなければなりません。そして、何が起こっているのか、そしてなぜそうなっているのかを説明する、当局者（そしておそらく著名人も）からの明確で透明性のある情報発信も必要です。しかし、これらはどれも実現していません。「最も効果的な介入策は、国民のリスクプロファイルを変えることに基づく、人口全体を対象としたリスク軽減策です。だからこそ、アメリカはこれほどまでに惨憺たる失敗をしてしまったのです。非常に単純な行動による緩和策が政治化してしまったのです」とゴスティン氏は言います。

4月に、私は共同体による公衆衛生対策の目的は、研究者たちがこの混乱から抜け出すまで、現状維持、感染者数と死亡者数を低く抑え、病院システムの逼迫を防ぐことだと書きました。おそらくナイーブだったのでしょうが、それには何ヶ月もかかるだろうと考えていました。実際には1年かかり、感染者数と死亡者数はかつてないほど悪化しています。しかし、もうすぐそこまで来ています。パンデミックを食い止められそうなワクチンが開発されるまで、あと数ヶ月です。持ちこたえる以外に選択肢はありません。「それは明示的な目標ではありませんが、まさに隠れた目標です」とゴスティン氏は言います。「文字通り、私たちに残されたのはそれだけです。他のことはすべて失敗しました。」非医薬品介入は、道具箱にある唯一の道具であり、それを取り出して使用しなければ効果を発揮しません。たとえ使い方を知らなくても。非医薬品介入は効果があり、この国がここからアフタータイムへと進む唯一の方法です。しかし、それは前進ではなく、混乱となるでしょう。

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