淋病と闘える最後の薬が効力を失い始めている

2週間前にマサチューセッツ州公衆衛生局から出されたプレスリリースは、馴染みのない目にはごくありきたりなものに見えた。その文言は少々不安を掻き立てるものだったかもしれないが、慎重に表現されていた。「分析官らは、複数の抗生物質に対する反応が低下した」淋病菌に感染した住民を発見したが、この患者と、同様の感染症に罹患していたもう一人の患者は治癒した」と。

一般人にとって、このアナウンスはまるでボートで小さな波にぶつかったような、一瞬バランスを崩したかと思うかもしれないが、すぐに元に戻る。公衆衛生や医療に携わる人々にとっては、 タイタニック号に乗って氷山を発見したような気分だった。

ニュースで実際に報じられていたのは、まさにこの言葉でした。「年間約70万人のアメリカ人を苦しめているにもかかわらず、私たちがほとんど意識しないほど古く基本的な病気が、現在利用可能な最後の抗生物質を克服しつつあります。もしこの病気がそれらの薬剤を回避できるようになれば、私たちに残された選択肢は、まだ承認されていない他の薬剤を必死に探すことだけになります。あるいは、未治療の淋病が重度の関節炎を引き起こし、出生児の失明を招き、男性は精巣損傷で、女性は骨盤内炎症性疾患で不妊症になった時代に戻るしかないのです。」

専門家にとって気がかりなのは、氷山の一角が迫っていることを予見していたことだ。淋病は、私たちを驚かせ、英雄的な研究努力と医療を必要とした新型コロナウイルス感染症のような新しい病原体ではない。淋病は、記録に残る歴史と同じくらい古くから知られた敵であり、治療への反応も予測可能で、同様に予測可能な抗生物質耐性の獲得記録も持っている。 

それでも、事態は私たちの先を行きつつある。マサチューセッツ州での発見は「憂慮すべき事態だ」と、ハーバード大学THチャン公衆衛生大学院の感染症専門医・研究者で准教授のヨナタン・グラッド氏は言う。「これは、私たちが認識していた傾向を裏付けるものであり、今後さらに悪化すると予想されます。」

発表の詳細をもう少しお伝えします。マサチューセッツ州保健局によると、この患者は、これまで米国の細菌サンプルでは検出されていなかった一連の特徴を持つ、新しい淋病菌株に感染していると診断されました。これらの特徴には、英国、アジア、そしてネバダ州の患者1名で既に確認されている「  penA60アレル」と呼ばれるゲノム特性が含まれていました。しかし、ゲノム解析の結果、この患者は初めて3種類の抗生物質に対する完全耐性と、さらに3種類に対する部分的な耐性も示しました。その1つは、米国で最後の手段として使用されているセファロスポリン系抗生物質、セフトリアキソンです。 

2020年、CDCは、淋病に対してこれまで使用されてきた他の抗生物質がすべて有効性を失っていたため、医師は淋病に対してのみセフトリアキソンを投与すべきであると宣言しました。幸いなことに、CDCが推奨した高用量のセフトリアキソンは、この患者にも依然として効果を発揮しました。また、このセフトリアキソンは2人目の患者にも効果を発揮しました。保健局によると、この患者は最初の患者とは無関係で、同じ耐性パターンを持つ同じ菌株を保有していました。しかし、専門家は、この感受性の低下はセフトリアキソンも使用停止になる可能性を示唆していると指摘しました。

「この状況は警告であると同時に、チャンスでもあります」と、マサチューセッツ州性感染症予防・HIV監視局長のキャスリーン・ルーズベルト氏は述べ、全米で淋病の罹患率が過去最高に達していることを強調した。この傾向を抑制するため、同局は州内のすべての最前線の医療従事者に対し、検査で陽性反応を示した患者を徹底的に問診すること、治療を受けた患者には治癒を確認するために再診を促すこと、そして何よりも重要なのは、診療所が患者に感染検査を行う方法を変えること、という指示を出した。

この最後の要望は、淋病の出現がなぜこれほど制御困難であったかを示唆している。この細菌は、抗生物質から身を守る変異を蓄積するのが非常に得意である。1940年代には最初の抗菌剤であるサルファ剤、1980年代までには最初期の抗生物質のいくつかであるペニシリンとテトラサイクリン、そして2000年代半ばまでにはシプロなどのフルオロキノロンを次々と試してきた。2年前までは、1980年代半ばに導入されたマクロライド系のアジスロマイシンをセフトリアキソンと併用することで有効な治療が確立されていたが、2020年に改訂されたCDCのガイドラインでは、耐性が急増したため、アジスロマイシンがレジメンから削除された。早くも2012年には、学術研究者とCDCの研究者が ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌で、「治療不可能な淋菌感染症」が迫っていると警告していた。

淋病は、自己防御力に優れているだけでなく、肺炎などの他の細菌感染症にはない課題を抱えています。偏見の目で見られる病気であるため、人々はかかりつけ医の受診をためらう可能性があり、公衆衛生局は独立した診療所を設立しました。そのため、患者が再発しない場合に備えて、まず錠剤を服用し、次にセフトリアキソン注射を投与するという、一回限りの治療で治療を行う必要が生じました。 

もちろん、公立クリニックの利用は必ずしも普遍的ではない。HIVの曝露前予防法（PrEP）を服用しているゲイやバイセクシャルの男性は、処方箋を維持するために定期的に性感染症の検査を受ける必要があるが、これは個人クリニックやグループ診療所でも同様である。マサチューセッツ州の保健局は、最初の症例はプライマリケアを通じて把握したと述べている。しかし、性保健への公的資金は繰り返し削減されており、米国科学・工学・医学アカデミーによると、2003年以降40%削減されている。また、プライマリケアの医師は、患者の性生活について同様に徹底的に調査しているわけではない。 

「臨床医は性的な健康について話すことにあまり抵抗を感じることが多く、患者も同様です」と、ルーズベルト氏のような性感染症責任者の専門団体である全米性感染症責任者連合の広報担当ディレクター、エリザベス・フィンリー氏は言う。「そのため、検査を受けるよう勧められても無視されたり、要望が聞き入れられなかったりするのです」

リスクのある人々が性的な健康を他の医療とは切り離して考え、クリニックに頻繁に通わない可能性が、検査方法の変更を促し、それが意図せずして淋病の急増を招いた。1990年代、クリニックは従来の細菌同定方法（綿棒で検体を採取し、プレート上で軽くすすぎ、何かが増殖するまで培養する）から、より感度が高く、より迅速に結果が得られる核酸迅速検査へと切り替え始めた。しかし、細菌を培養しなかったことの意図せぬ結果は、細菌がどのように耐性を獲得していくのかを見失うことだった。薬剤感受性の確認やゲノム情報の配列解析には、検査対象となる細菌が必要だったからだ。

この問題が明らかになると、対処のために個別の監視プログラムが立ち上げられました。マサチューセッツ州の事例は、2013年に設立されたプログラムのおかげで発覚しました。このプログラムでは、陽性反応が出た場合は24時間以内に州の保健局に報告し、分離された細菌は州の研究所に送付することが義務付けられています。CDCは淋菌分離株監視プロジェクトを運営しており、32の都市と1つの軍事基地における耐性菌の出現を追跡しています。このプロジェクトでは、保健局に資金を提供し、陽性反応を示した男性から毎月少なくとも25件の細菌サンプルを採取しています。（女性における淋菌感染症の追跡は別のプログラムで行われています。）

これは問題への鍵穴のような視点であり、氷山の一角を水面上に浮かび上がらせていると言えるかもしれない。シーケンシングが安価になり、広く利用可能になる前に開発されたため、研究者や臨床医が望むほど多くの情報を提供していない。「これは代替手段になってしまったのです」と、ブルックリンにあるニューヨーク州立大学ダウンステート・ヘルスサイエンス大学の医師兼研究者で小児感染症プログラムディレクターのマーガレット・ハマーシュラッグ氏は言う。「私の病院で淋病がどうなっているのか全く分かりませんが、拠点の一つがニューヨーク市にあるため、ここのためにデータが生成されているのです」

耐性菌の増加、依然として偏見の強い感染症の罹患率の上昇、そして技術の遅れ。これらが相まって、淋病は深刻な疾病疲労の時代に対処しなければならない難題となっている。エンタシス・セラピューティクス社のゾリフロダシンとグラクソ・スミスクライン社のゲポチダシンといった新しい抗生物質は、どちらも何年も臨床試験が行われているが、まだ入手できない。旧来の薬剤も検討されているが、使用前に保健当局は患者の体内に常在する他の細菌も耐性を獲得する可能性があるかどうかを見極める必要がある。（治験中の薬剤の一つ、カルバペネムと呼ばれる最後の手段に属するエルタペネムは、重篤な院内感染を引き起こす大腸菌などの腸内細菌に対する効果を既に失いつつある 。）グラッド氏は数年前から、耐性菌の探索を根本から変えるべく、ゲノム解析によって耐性菌ではなく薬剤感受性のシグネチャーを特定し、どの旧来の薬剤がまだ有効であるかを示す診断検査を開発してきた。

これらすべては、新型コロナウイルス感染症のパンデミックから私たちが学ぶべき教訓を示しています。病原体の場合、その出現を察知し、移動経路を監視するといった監視だけでは、病気の制御には不十分です。病原体に対応し、治療する能力を構築しなければ、私たちは脆弱な状態に陥ってしまうのです。 

「システムは、設計された通りの結果しか得られません」とフィンリー氏は言う。「米国では、性感染症への対応が最適化されていません。そのため、公衆衛生には複数の問題が存在します。病原体の出現、資金不足のシステム、そして私たちが話したくもない問題です。まさに最悪の事態です。」