なぜセラピーは破綻するのか

精神科医のオフィスで週1時間過ごすことは、ますます健康で幸せな人生を送るための必須条件とみなされるようになっている。そこで私たちは、友人たちは新たな対処法を学び、敵対者は自分たちの過ちに気づくのだと想像する。誰もが「癒される」のだ。セラピーは、悪い性格を直すことから人種差別を終わらせることまで、あらゆる問題の万能薬として宣伝されてきた。治療を受けることを拒否することは危険信号となり、「セラピー用語」を流暢に話すことがほぼ必須となる。専門家の助けは私たちの余暇時間にまで浸透している。「カップルズ・セラピー」のようなリアリティ番組、「これが私のデート」から「どこで始めるべきか？」までのポッドキャスト、「箱の中のセラピー」カードゲーム（中には実際に精神分析医がデザインしたものもある）があふれている。

残念ながら、実際に試した人なら誰でもわかるように、セラピーは大抵の場合ダメです。

セラピーを受ける人の50～75%は何らかの効果を報告していますが、少なくとも5%のクライアントは治療の結果、症状が悪化しています。（社会的に周縁化されたグループの人々にとっては、有害な結果はさらに一般的かもしれません。）残りのクライアントは全く明確な効果を報告していません。多くのクライアント志望者（おそらくクライアント）は一度セラピーを受け、疎外感を感じて二度と戻ってきません。また、自分が本当に必要としているものが何であれ、それを得られていないことが明らかになっても、セラピーを受け続ける人もいます。

しかし、アメリカのメンタルヘルスケア制度は、質の低いセラピーの存在をほとんど認めておらず、ましてや問題解決に向けた対策を講じることさえほとんどありません。それどころか、新型コロナウイルス感染症のパンデミックによってセラピーの需要が急増したにもかかわらず、アメリカ心理学会をはじめとする団体は、セラピーの質よりも予約枠の確保を優先しているように見えました。BetterHelpやTalkspaceといったアプリベースのメンタルヘルスケアの台頭は、この状況をさらに困難にしています。

その結果、誰もが他の人にセラピーに行くように勧める一方で、「『もし効果がなかったら、なぜなのか話しましょう』といった話し合いの場を実際に作ってくれる人は誰もいない」と、キャリー・ウィータと共にポッドキャスト「 Very Bad Therapy」の共同司会を務める心理療法士のベン・ファインマン氏は言う。これは、セラピストが誰よりも嫌う不確実性への恐怖から来る部分もあるが、メンタルヘルスケアの改革は複雑であることも一因だ。しかし、こうした欠点を無視することは、セラピーが治癒を約束する苦しみを永続させるだけだ。

The obstacles to good therapy start when clients form expectations of what therapy will entail—which usually happens well before the first session. People often come in with their own “secret agendas,” says Jeffrey Kottler, author of On Being a Therapist. “They’re being blackmailed, or they want leverage, or they’re seeking reassurance.” Even for those that have reasonable expectations and feel eager to put in the work, the process by which transformation unfolds is murky, and therapists aren’t always the best at explaining what is to come.

All psychic healers strive to “clarify symptoms and problems, inspire hope, facilitate experiences of success or mastery, and stir the patient’s emotions,” as Jerome Frank wrote in his 1961 classic Persuasion and Healing. But the fault lines between professional and public conceptions of therapy are numerous. For example, research suggests that about half of therapy-goers will experience improvement in 15 to 20 sessions. But one study found that the majority of people incorrectly assume they need just six sessions to resolve their issue. Similar gaps in understanding emerge in views on self-disclosure by therapists, the value of negative feedback to therapists, and the purpose of therapy itself.

And while therapy is commonly discussed as if it were a single entity, there are hundreds of distinct theoretical models currently used, from EMDR to Gestalt to CBT. Depending on whom you ask, at least 20 orientations fly under the banner of psychoanalysis alone. Each provides its own model of the brain or mind, the nature of distress, and the path to healing—in other words, its own value system.

Even so, therapists commonly mix and match a number of techniques learned in graduate school, from early mentors, and at weekend workshops. This is done mostly for pragmatic reasons, as every client needs a slightly different form of support. The practice has also been supported by the “Dodo bird verdict” of psychotherapeutic models—named for the Lewis Carroll line, “Everybody has won, and all must have prizes”—which claims that all models are equally helpful or unhelpful.

But it’s unclear if the verdict holds up, says Alex Williams, program director of psychology at the University of Kansas. In fact, very little about contemporary psychotherapy is actually backed by credible evidence. In a meta-review of 70 purported empirically supported treatments, Williams and his colleagues found only 20 percent of the interventions are based on reliable studies. An additional 30 percent were in the “murky middle,” and fully half of the treatments under review didn’t have the evidence their boosters thought they did. For Williams, contemporary therapy is resting on more of a “don’t-know bird verdict.”

恐怖症に対する曝露療法のように、特定の症状に対しては他の療法よりも効果があるように見える療法もあります。一方、転向療法から愛着療法に至るまで、あらゆる状況において危険と思われる療法もあります。しかし、たとえ根本的な方法が信頼できるものであっても、「ほとんどのセラピストはマニュアル化された治療プロトコルに従っていません」と、ポッドキャストとYouTubeチャンネル「Psychology in Seattle 」のホストである心理療法士のカーク・ホンダは述べています。そのため、比較試験（エビデンスを構築する場所）とセラピストの診察室（エビデンスに基づいて行動する場所）の境界線は、せいぜい曖昧なものになります。

分析麻痺から逃れるため、多くのセラピストは「共通因子」に頼ります。これは、良いセラピーとは共感、明確な共通目標、肯定的な評価と肯定などといった要素に集約できるというものです。今日では、患者と治療者の間のいわゆる「治療同盟」は、セラピーを成功させる上で最も重要な要素の一つと考えられています。セラピーはまさに「関係性の芸術」であり、成功（あるいは失敗）は二人の間の再現不可能な力学の中で生まれます。残念ながら、この洞察によって、こうした同盟関係の構築が容易になったわけではありません。

アメリカでは、セラピストを見つけることは――どんなセラピストであっても――そもそもセラピーを受けるきっかけとなった問題と同じくらい難しいと感じることがあります。多くの地域では、メンタルヘルスの専門家が1人か数人しかおらず、中には精神科医（薬を処方できる）が全くいない郡もあります。さらに、個人開業のセラピストは保険を受け入れることがほとんどないため、多くのクライアントが自己負担で治療費を支払っています。これは、ほとんどの人が負担できる贅沢です。

時間とお金に余裕があっても、何を探せばいいのか分からないものです。紹介や個人的な推薦がない場合、多くの人は保険会社の「セラピストを探す」データベース、ZocDoc、Psychology Todayなどに頼ります。しかし、現在のシステムは当然のことながら、費用、距離、サービスの利用可能性といった要素を優先するように設計されており、特定の問題に関する専門知識や患者と医療提供者の相性といった要素は考慮されていません。

時間のかかる儀式について助けを求めている人を想像してみてください。その人は、儀式によって引き起こされるうつ病や不安といった、より明白な問題について、次に空いているセラピストに相談することになる可能性が高いでしょう。たとえこの人がOCDという病名が当てはまるかもしれないという予感を抱いて、Psychology TodayのサイトでOCDの「問題」で検索したとしても、プロバイダーのページでOCDのタグを付けているものの、実際にはゴールドスタンダードな治療法である曝露反応妨害法（EPP）を実施していないセラピストが何十人も表示されます。ERPの専門知識を持つプロバイダーを見つけるには、クライアントは自分の症状と必要な介入を理解した上で、提供されている療法の「種類」でプロバイダーを意図的に検索する必要があります。それでも、担当するセラピストが適切なトレーニングを受けているにもかかわらず、信頼できない、専門家ではない、あるいは好感の持てない人物であることが判明するかもしれません。

時間が50分単位の課金単位に分割されると、クライアントは一秒たりとも無駄にできません。しかし、セラピストとの連携を築くこと、あるいは築けないことは、往々にして時間がかかります。中には、この仕事に非常に長けているように見える人もいます。心理学者のジョン・オキイシは2003年の研究で、91人のセラピストを対象とした調査で、最も優秀なセラピストは、他のセラピストよりも10倍も早くクライアントの改善を促したことを発見しました。しかし、スーパー精神科医でさえ、特定のクライアントを助けるのに苦労するのは避けられません。

クライアントの進歩が見られない場合、セラピストは問題点を指摘し、代替案を提示するべきです。関係修復が不可能な場合（あるいはそもそも築けない場合）、セラピストは通常​​、クライアントをより適任と思われる同僚に紹介します。しかし、米国では金銭的なインセンティブがそれを阻むことがあります。コトラー氏によると、セラピストは収入源を失うことをためらう場合があるとのことです。結局のところ、医療過誤保険、家賃、その他の支払いが迫っているからです。「正直なところ、収入源が減り、クライアントを維持する必要に迫られ、新規紹介がほとんどない時期がありました」とコトラー氏は言います。「そして、私はクライアントを簡単に手放すことはありません。」

多くの場合、クライアントは完全に関係を断念せざるを得なくなります。中にはゴースティングしてしまう人もいます。実際はそうではないのに、セラピストに「調子がいい」と伝える人もいます。「あなたは私を助けてくれないんです」と正直に話せるクライアントは稀です。

対面であれオンラインであれ、質の低いセラピーを完全に排除することは空想的な目標です。しかし、改善の第一歩は、クライアントとセラピストの両方が現在の「先着順」モデルに囚われていることから解放されることから始まります。

国民皆保険制度がなくても、メンタルヘルスに対する政府の支援があれば、人々は無料で治療を受けられるようになるだろう。自己負担の負担がなければ、患者は様々な治療法を試すことができる。最初の試みで治療提携が成立しなくても、別の治療法を見つけることができる。「患者さんに冗談で言うんです。スピードデートみたいなものさ」と、セントルイス・ワシントン大学精神医学科のジェシ・ゴールド助教授は言う。言い換えれば、「私たちが薬なんです」とゴールド氏は言う。もし今使っている薬が効かなかったらどうする？新しい薬を試すだけだ。

本田氏は、メンタルヘルスケアを患者自身に委ねるのではなく、政府の資金を活用して、患者とセラピストをペアにするシステムを構築できると考えています。アルゴリズムによる分類と、双方にとってのリソースとなる訓練を受けた専門家を組み合わせるといったシステムです。そうすれば、誰もが第一、第二、第三のセラピーの選択肢を既に用意でき、問題が発生した場合に頼れる担当者が確保されるでしょう。

資金援助は、心理療法教育への補助金支給を通じて、より上流の段階にも変化をもたらす可能性があります。特に、有色人種、LGBTQ、低所得層のセラピスト、そして社会的に周縁化されたアイデンティティを持つセラピストを目指す人々は、白人が主流で比較的裕福な分野に参入する際に、支援を受けるべきです。心理療法の脱植民地化に向けた積極的な取り組みと相まって、多様性への意図的な投資は、あらゆる形態の文化的コンピテンシーに対するクライアントの高まる欲求を満たすのに役立つ可能性があります。

規制も必要かもしれません。現在、アメリカのセラピストは主に州の免許委員会に責任を負っていますが、これらの組織は厳格な意味での倫理違反にのみ対応する傾向があります。同時に、特定の治療法、たとえそれが継続的に実際に害を及ぼすものであっても、規制を担当する連邦機関は存在しません。研究への資金提供、エビデンスに基づく規制の導入、そして誤解を招くようなマーケティング手法の抑制は、多くのクライアントの不必要なフラストレーションを軽減できる可能性があります。

当面の間、セラピストへの技術教育の質の向上は、パンデミック後、後期資本主義、そして気候変動に見舞われた国で生き抜く上で役立つ可能性がある。最も一般的な「提示された問題」の多くは悲嘆とトラウマであるが、これらのテーマは現在多くの学校のカリキュラムの中核を成していないと本田氏は指摘する。同時に、多くのセラピストは、仕事に内在する芸術性と科学性のバランスを取ろうとする（そしてしばしば失敗する）ため、新しいイノベーションの導入に消極的である。例えば、2018年の試験では、クライアントに対する定期的なアウトカム調査がより良い結果につながることが示されたが、大多数のセラピストは依然としてそのようなデータ収集の価値に懐疑的である。

今のところ、本当にひどいセラピストはそれほど多くないだろうということを知っておくことが重要です。ただ、あなたにとって良くないセラピストがいるだけです。ですから、世界がメンタルヘルスケアの革命を待つ間、別れのスピーチを準備しておくことを検討してみてください。