国家HIV戦略はCOVID-19との闘いの指針となるか？

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックは、1月に中国で最初の感染者が確認された時点から数えるか、3月に米国でロックダウンが開始された時点から数えるかによって、6ヶ月、あるいは9ヶ月が経過しました。アメリカでは20万人以上が亡くなり、これは世界の死者数の約25%に相当します。また、700万人近くが検査で陽性反応が出たり、発症後に回復したりしています。

その間、米国の保健当局の一部は、新型コロナウイルス感染症の予防と治療に関するガイドラインや、ホワイトハウスによる新型コロナウイルス感染症の追跡状況に関する文書（数は少ないものの）を発表してきた。しかし、米国の新型コロナウイルス対策には、依然として欠けているものが一つある。それは、新型コロナウイルス感染症と闘うための包括的な国家戦略だ。

これは異例の事態だ。米国政府はこれまで、既に発生しているアウトブレイクだけでなく、パンデミックインフルエンザのように今後発生が予想されるアウトブレイクについても、徹底した対策計画を策定してきた。しかし今、その遅れにいらだちを募らせたHIV研究者グループが、そうした計画の一つである「国家HIV/エイズ戦略」を、新型コロナウイルス感染症への包括的な対応策の基盤として採用することを提案している。この戦略は、この病気を撲滅する意味を定義し、そこに到達するための手順を示すものだ。

これは革新的なアイデアであり、この提案に関わっていない公衆衛生関係者も、計画が切実に必要であることは一致しています。しかし、提案者を含め、誰も重大な欠陥にどう対処すべきか見出せていません。それは、トランプ大統領のホワイトハウスがパンデミック終息に必要な取り組みを拒否していることです。対象となる国の指導者が役割を果たすことを拒否している状況では、国家計画をどう策定すればよいのか見出すのは困難です。

「この流行の深刻さを考えると、真に包括的な計画を可能な限り早急に策定する必要があると考えました」と、ニューヨーク州立大学オールバニ校公衆衛生学部長で、AIDS and Behavior誌に掲載されたこの提案の筆頭著者であるデビッド・ホルトグレイブ氏は述べています。「現在の状況はHIVの時と似ていると感じています。国家戦略が策定される前は、複数の連邦政府機関が計画の各要素を扱っていましたが、それらを統合するものはありませんでした。私たちが求めているのは、これらすべてを一つの包括的な場所にまとめることです。」

米国でHIV感染例が初めて記録されたのは1981年でしたが、当時新政権だったオバマ政権がHIV対策戦略を策定したのは2010年になってからでした。その時点では、ウイルスは既に特定（1984年）、エイズの急速な致死率を抑える最初の薬剤カクテルが発表（1996年）、そして食品医薬品局（FDA）がHIVの迅速診断検査を初めて承認（2002年）していました。

しかし、2010年以前は、HIV検査と感染症治療の目標を定めた機関はありませんでした。当初の国家戦略（2015年に改訂）における革新性は、新規感染率を25%削減する、診断後3ヶ月以内にケアを受ける人の割合を85%に引き上げる、社会的弱者グループのメンバーに対するHIV治療の具体的な目標を設定するといった数値目標を設定したことでした。そして、これらの目標から逆算して、連邦政府機関、州政府、都市自治体、そして非政府組織が達成すべきステップを具体的に定めました。そして、感動的なことに、この戦略は「アメリカ合衆国は、新規HIV感染が稀な場所になる」という意志表明で始まっていました。

これは、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の現状とは全く異なるものです。このままの傾向が続けば、年末までに米国では心臓病とがんに次ぐ第3位の死因となるでしょう。連邦政府は「オペレーション・ワープ・スピード」でワクチン開発に力を入れていますが、包括的なトップダウン型の公衆衛生対策は未だ存在せず、この状況から脱却するための合意された対策も、対策の進捗状況を判断するのに役立つ目標も存在しません。

パンデミックを悪化させるだけなので、避けるべきことのリストすら存在しない。例えば、フロリダ州知事のロン・デサンティス氏は、感染者数が増加する可能性を承知の上で、金曜日に州の経済活動を全面的に再開すると発表した。「信じられない。まさにこれこそ、国を挙げて協調した新型コロナウイルス感染症対策が必要な理由だ」と、長年HIV疫学者として活躍し、カリフォルニア大学サンディエゴ校医学部グローバルヘルス学科の副学部長を務めるステファニー・ストラスディー氏は、Twitterで憤慨した様子で反応した。

彼女はWIREDへのメールでこう続けた。「米国が超党派で国家エイズ戦略を策定した際、政策立案者たちは意見の相違を脇に置き、互いに戦うのではなくウイルスと戦うべきだと悟りました」と彼女は書いている。「私たちは今、すでに700万人以上のアメリカ人が感染している新たなパンデミックに直面していますが、国家レベルで協調的な計画は存在しません。その結果、各州は孤立した状況で政策決定を下さざるを得なくなり、何千人もの命が失われています。」

これまでのところ、米国が国家計画に最も近づいたのは、7月にピーター・ホーテズ氏が提案した計画だ。ホーテズ氏は小児感染症専門医であり、ワクチン研究者でもある。同氏はベイラー医科大学熱帯医学大学院の初代学部長も務めている。ホーテズ氏の「10月計画」は、地域の状況に合わせて調整された封じ込め基準を設定し、感染者数を接触者追跡が実行可能なレベルまで抑制することで、10月1日までに学校や経済活動を安全に再開できるようにするものだった。

それは採用されませんでした。

「国家戦略がなかったことが、2020年の大半をパンデミックの震源地としてきた主な理由です」とホーテズ氏は言う。「そして、終わりは見えません。現在、死者は20万人に達しています。年末までには30万人に達するでしょう。就任式までに40万人に達する可能性もあります。」

連邦政府内部から柔軟に運用されるトップダウン型の国家戦略だけが、全国的なパンデミックの変動に対応できると彼は言う。それは、現在の感染者数への対応だけでなく、近い将来に発生する地域的な流行に対応するためのワクチンの配分も含む。「ホワイトハウスは基本的に新型コロナウイルスへの対応を州に任せきりにしてきたが、州任せではうまくいかないことは既に分かっている」と彼は指摘する。「州には、これをどう実行すべきかを知るための疫学的知見が不足している。さらに、連邦政府が策定した計画がもたらすような政治的支援も受けていない」

公平を期すために言えば、一部の州は善のために協力しようと試みてきました。例えば、春には西部3州と北東部6州がそれぞれデータ共有と物資調達に関する共同協定を締結し、今月初めには10州が共同で新型コロナ迅速検査キットを購入するという協定を締結しました。これらの行動はいずれも積極的であると同時に、必死の思いで行われたものでした。連邦政府の計画で対応できたかもしれない問題に対処したのです。ただし、連邦政府は不在です。

公衆衛生専門家の間では、国家HIV戦略がCOVID-19への対応において適切なモデルであるかどうかという疑問が浮上している。結局のところ、この2つは全く異なる疾患であり、感染様式も病状の進行も異なる。共通点は規模の大きさだ。最新の統計データがある2018年には、世界中で77万人がエイズで亡くなった。そして、HIV/エイズと同様に、COVID-19は少数民族やその他の社会的に周縁化された集団に圧倒的な影響を与えている。

しかし、HIVが適切なモデルではない場合、他の既存の国家計画を参考にすることもできます。例えば、2014年にオバマ政権のスタッフが作成した「抗生物質耐性菌対策のための国家戦略」（トランプ政権発足後、ほぼ放棄された）や、2005年にジョージ・W・ブッシュ政権下の国土安全保障省職員がH5N1型鳥インフルエンザの世界的な蔓延開始後に初めて起草した「国家パンデミックインフルエンザ戦略」（2009年と2017年に改訂）などがあります。

パンデミックインフルエンザの阻止に必要な手順、例えばワクチンの迅速な開発と公平な配布などは、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）にも当てはまるかもしれない。疾病対策センター（CDC）前所長のトム・フリーデン氏（同氏の非営利団体「Resolve to Save Lives」は民間版の計画策定に取り組み、COVID-19の抑制に向けた15の数値指標を提示している）にとって、国家計画にとって最も重要な課題は、できるだけ早く計画を策定することだ。

「米国の状況で本当に驚くべきことは、健康危機への対応に関する基本原則、つまりインシデント管理から明確な指揮系統、戦略目標に至るまで、適用が驚くほど欠如していることです」と彼は言う。「対応を改善するのに遅すぎるということはありません。」

問題は、どのように策定するかだ。これまで、あらゆる疾病に対する包括的な国家計画は政府から策定され、政府によって監督されてきた。トランプ政権は、そのどちらも行おうとしていない。

HIV戦略活用案の筆頭著者であるホルトグレイブ氏は、自身と他の起草者たちが支持を集めようとしていると述べた。「連邦政府が行うのが望ましい」と彼は言う。「しかし、もし政府が行わないのであれば、国立医学アカデミーの支援の下で行うことも考えられます。もう一つの可能​​性としては、複数の組織が連携して取り組むことや、公衆衛生に強い関心を持つ大手財団の協力を得ることなどが考えられます。」

しかし、財団の支援を得るのは容易ではないかもしれない。トランプ政権が軽視してきた取り組みを引き受けることは、反対や敬意の欠如と解釈される可能性があるからだ。その危険性を示す一つの例として、ある財団の広報担当者は、財団がこのような取り組みを引き受けるかどうか尋ね、非公式な発言を求めた上で、選挙が近い時期に政治的な立場を表明しているように見えることへの懸念を表明した。

誤解のないように言っておくと、非営利団体や学術団体は権力の空白を埋めようとしてきた。ジョンズ・ホプキンス大学健康安全保障センターの上級研究員、ケイトリン・リバーズ氏は、アメリカンエンタープライズ研究所が3月に発表した「再開へのロードマップ」の草案作成に携わった。このロードマップは、感染抑制と学校や商業活動の再開に向けた段階的なガイダンスを示したものだ。それ以来、研究者や団体から同様の提案が数多く提出されてきた。しかし、リバーズ氏は、どれも政府の取り組みが自然に発揮するような力を発揮できていないと指摘する。「欠点は、すべてが賛同を得ることにかかっているということです」とリバーズ氏は言う。「連邦政府の場合は、政策が重要なのですから」

これが米国の新型コロナウイルス感染症対策の核心にある欠陥です。過去の計画は対応が可能であることを示していますが、計画の実行を成功させるには連邦政府の力が必要です。その力がなくても、計画を作成することはできます。州間の協定のように、実行することさえ可能です。しかし、全人口のケアは連邦政府の仕事であり、それでは実現できません。

「私たちが本当に問うているのは、『連邦政府の行政府なしに国を運営できるのか』ということです」とホテズ氏は問いかける。「分かりません。これまで試したことがないのです。でも、いつか答えが見つかるかもしれません」

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