医師と患者がZoomで死について語るとき

2020年6月15日午前8時

新型コロナウイルス感染症のパンデミックの間、緩和ケアの専門家たちは、テクノロジーがこうした難しい議論に多くの貢献をできることを発見しつつある。

ニューヨーク市の病院に新型コロナウイルス感染症の患者が殺到し始めたため、マウントサイナイ病院の緩和ケア医であるクレア・アンクダ氏とクリス・ウッドレル氏は、バックアップが必要になることに気づいた。

緩和ケア医は、慢性疾患を抱える患者が治療を受けながら、終末期ケアの準備を始めるまでの生活の質を向上させるために支援します。これらの患者は通常、診断を受け入れるまでに数ヶ月から数年かかります。しかし、新型コロナウイルス感染症の場合は違います。「私たちは、入院中に急速に病状が悪化した患者を診ています」とアンクダ氏は言います。患者は恐怖と孤独を感じており、病院の面会規則により家族は付き添うことができません。「新型コロナウイルス感染症のパンデミックの間、私たちは多くの場合、終末期ケアに関する決定を下す患者を支援していました」とウッドレル氏は言います。「多くの場合、それは予想外のことでした。」

階段を掃除する清掃員

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さらに困難な状況がありました。ニューヨーク市でパンデミックがピークを迎えた際、マウントサイナイ病院には、サポートを必要とする患者全員を治療できるほどの緩和ケア医がいなかったのです。そこで3月、アンクダ医師とウッドレル医師は、6つの病院の救急室の医師が彼らに連絡を取り、支援を必要とする家族と繋げられるよう、それぞれ12時間交代制のコールラインを設置しました。2週間以内に、電話の件数が膨大になり、需要に対応するために全国から緩和ケア医を動員する必要がありました。最終的に、彼らのコールラインは4週間で約900人の重症患者に対応しました。（ニューヨークでの感染者数が大幅に減少した後、コールラインを休止することができました。）

緩和ケアは、重病患者の身体的および精神的な苦痛の両方を治療します。マウントサイナイの緩和ケア部門には、医師、看護師、アートセラピスト、マッサージセラピスト、そしてチャプレンが揃い、患者の生活の質を向上させ、患者が自ら治療をよりコントロールできるよう、協力して取り組んでいます。医師は症状を治療し、身体的な不快感を軽減するだけでなく、治療を中止してホスピスケアに移行する準備ができているかどうかなど、患者と話し合いながら決定を下します。栄養チューブの挿入を希望しますか？人生で喜びを感じるものは何ですか？いつになったら、患者は望んでいた人生を送ることができなくなるのでしょうか？

マウントサイナイのコールラインに立つ医師たちは、患者一人ひとりがどのような人で、感染の重症度はどの程度で、患者とその家族が何を望んでいるのかを、遠隔から迅速に理解する必要がありました。新型コロナウイルス感染症の患者の場合、医師たちは呼吸困難などの身体的問題だけでなく、孤独感や不安にも対処していました。患者が重症で治療について判断できない場合、医師たちは家族と話し合い、挿管の要否や、どのような処置が侵襲性が高すぎるかなどについて話し合いました。

しかし、困難な状況の真っ只中、アンクダ氏とウッドレル氏は、電話越しに真剣な話し合いをし、患者を効果的に治療できることを発見し、興奮しました。「遠隔緩和ケアには、人々を新たな方法で、そして非常に喜びに満ちた、そして驚きに満ちた方法で結びつける素晴らしい可能性があります」とアンクダ氏は言います。

遠隔緩和ケアは目新しいものではありませんが、パンデミック以前は、患者も医師も導入に消極的でした。患者の中には、対面診療ほど質の高いケアが受けられないと考え、躊躇する人もいました。医師もためらいがちでした。遠く離れた場所で、本当に信頼と思いやりのある関係を築くことができるのでしょうか？

今、他の多くの遠隔医療専門分野と同様に、この技術は急速に普及しています。患者は接続の容易さを高く評価しており、これまでバーチャル接続を試したことのない医師たちも、この技術を使ってより多くの人々に医療を提供できることに期待を寄せています。「緩和ケアにおける問題の一つは、私たちの人材が不足していることです」とアンクダ氏は言います。つまり、患者、特にマイノリティ、移民、地方に住む人々は、平等にケアを受けられないことが多いのです。「私たちは共に、この取り組みを継続し、これまでの教訓を活かして、パンデミック後も何が効果的かを見極めたいと思っています。」

カリフォルニア大学サンフランシスコ校の老年医学医、エリック・ウィデラ氏は、10年以上にわたり緩和ケアに携わってきた。患者との難しい会話には慣れているものの、3,000マイルも離れた場所から話すのは初めてだという。ウィデラ氏はコロンビア大学アービング医療センター／ニューヨーク・プレスビテリアン病院で電話による患者治療を支援したが、ニューヨークでパンデミックがピークに達した際には、緩和ケアの相談依頼が7倍に増加した。「こうした相談を受けるときは、信じられないほどの不安と心配でいっぱいでした」とウィデラ氏は語る。「患者に会うことさえできない。一体ここで何をしているんだろう？」しかし、電話で家族と話し始めると、そうした不安は消えていったとウィデラ氏は語る。「その家族と1対1で話していると、とても慣れ親しんだ感じがして、長い間やってきたように感じるのです。」

アンクダさんは電話回線に加え、Zoomも活用して、入院中の患者と、面会は許可されていないものの、治療に関する決定を下す際に協力しなければならない大切な家族を繋ぎました。「こうした深刻な医療状況は、喜びに満ちた家族の再会へと変わりました」と彼女は言います。このテクノロジーのおかげで、州外や海外に住む家族を含め、通常では不可能だったより多くの家族を巻き込むことができました。

ミシガン大学准教授で、退役軍人省アナーバー・ヘルスケア・システムの緩和ケア・プログラムの共同ディレクターを務めるマリア・シルベイラ氏は、約5年前に遠隔緩和ケアの利用を開始しました。「最初は、素晴らしいことだとは思っていませんでした」と彼女は言います。緩和ケアは「ハイタッチ」が求められる専門分野だからです。彼女は患者や家族と話す際、共感と思いやりを伝えるために、持続的なアイコンタクトや手を握るといった非言語的な合図を多用します。「バーチャルケアで同じようなつながりを築けるかどうか、本当に半信半疑でした」と彼女は言います。

しかし、彼女はビデオ通話でも親密なひとときを過ごせるということ、そしてバーチャル面会には独自のメリットがあることに気づきました。緩和ケアを受けている人は、たいてい重症です。家を出る準備をし、車に乗り、診療所でクリップボードに詰め込まれた書類を整理するのは、大変な負担になりかねません。診療所に来る必要がないため、シルヴェイラはより頻繁に連絡を取ることができます。「おかげで、よりその瞬間を大切にできます」と彼女は言います。

通常、対面での診察は3ヶ月に1回しかなく、シルヴェイラさんは患者を前回診察してから何が変わったのかを把握しようと、追いつこうと必死になっているように感じていました。バーチャル診察なら、毎月様子を見ることができます。「対面での診察は短くなるかもしれませんが、時間をかけてより強固な関係を築くことができます」と彼女は言います。

触れることができないシルヴェイラさんは、今では家族や患者との絆を深めるためにストーリーテリングに頼っています。相手の話をよく聞き、積極的に関心を示すことで、シルヴェイラさんは相手を気にかけていることを示し、信頼関係を築き、思いやりを伝えることができます。少し時間はかかりますが、効果があると彼女は言います。アンクダさんも、緊急治療室で電話回線を使って新型コロナウイルス感染症の患者を治療していた際に、同じ戦略が功を奏しました。「早い段階でストーリーテリングを重視することは、対面であればより自然に得られる情報を得るため、そして電話で話していた相手との関係を築くために非常に重要でした」と彼女は言います。

当初、オンライン診療への登録に躊躇していた患者もいましたが、パンデミックによって、オンライン診療の質は対面診療と同等に優れている可能性があると認識するようになりました。「これはそれほど悪いことではないと気づかされました」とシルベイラ氏は言います。「患者に来院の負担をかけないという観点から、家族もオンライン診療の方が良いかもしれないと気づき始めています。」

自宅で患者を診察する医師にとって、遠隔医療はより多くの患者を診察することを可能にします。「課題の一つは『フロントガラス時間』、つまり車内で過ごす時間です」と、インディアナ州とケンタッキー州の患者に在宅緩和ケアとホスピスケアを提供する非営利団体、ホスパラス・ヘルスの最高医療責任者、ベサニー・スナイダー氏は言います。ホスパラスはパンデミック発生前から遠隔医療システムを試験運用していましたが、スナイダー氏によると、コロナウイルスの影響で導入を加速させる必要に迫られたとのことです。現在、同グループでは1日1,500人をオンラインで治療しています。

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北カリフォルニアの田舎で5年間、遠隔緩和ケアとホスピスケアを実践してきたマイケル・フラトキン氏も、バーチャル訪問はより効率的だと述べています。コンピューター越しに医師の顔を見ることで、訪問はより集中的で意義深いものになります。「仕事そのものに没頭しやすくなる」と彼は言います。結局のところ、対面での訪問は、患者を不安にさせる非対称的な力関係を生み出す可能性があります。患者は訪問の準備として家の掃除をしなければならず、医師にとっては自然で丁寧な退出時間を見つけるのが難しくなる場合があります。フラトキン氏は、バーチャル訪問の方がはるかにスムーズに進むと感じています。「実際には、より少ない時間で、十分な親密さを保ちながら、はるかに多くのことを達成できるのです」と彼は言います。

そしてある意味で、フラトキン氏は医療従事者にとっても分離は重要だと考えている。氏は緩和ケア医を回路のコンデンサーに例える。コンデンサーの表面積が広く、2つの極板が近いほど、蓄えられるエネルギーは大きくなる。同様に、医師が患者に自分自身をより多く持ち込み、患者との距離が近づくほど、両者の関係や提供するケアは良くなる。しかし、コンデンサーの極板が触れ合うと、その魔法は消え去る。突如、それは単なる回路になってしまうのだ。医師についても同じことが言える。患者に近づきすぎると、その関係が壊れてしまう可能性がある。「重要なのは、診察にどれだけの自分自身を持ち込むかを管理することです」と氏は言う。遠隔医療プラットフォームは、医師に何千マイルも離れた人々とつながり、親密な関係を築く機会を与える。しかし、必要な分離を維持するのにも役立つのだ。

遠隔医療は彼らの診療に多くのメリットをもたらしているものの、スナイダー氏もシルベイラ氏も対面診療をすぐにやめようとはしていない。患者を直接診察できないと、医師は何が起こっているのか判断しにくくなるからだ。そして、テクノロジーは時に深刻な問題となる。シルベイラ氏は、不具合のあるプラットフォームと格闘し、患者が自宅のデバイスに必要なソフトウェアをインストールするのを手伝うのに苦労してきた。さらに、誰もが良好なインターネット接続を利用できるわけではない。「ケンタッキー州には、高品質で高速なインターネットへのアクセスが限られている地域があり、それが障壁となっている」とスナイダー氏は言う。ホスパラス医師の患者の大部分はまだ影響を受けていないが、遠隔医療が拡大し始めるにつれて、懸念材料となっている。

しかし、フラトキン氏は全力で取り組む覚悟だ。「もう元には戻らない」と彼は言う。彼が開業するレゾリューションケアでは、通常はオンライン診療と自宅訪問を組み合わせているが、パンデミックの間はウイルス拡散のリスクを減らすため、100％オンライン診療に切り替えた。「私たちがケアする患者さんたちは、そのことに気づいていませんでした」と彼は言う。接続環境についても心配していない。患者さんのインターネット環境が良好でない場合は、より安定した接続環境の設置を手配したり、衛星放送受信アンテナを設置したり、必要な人に機器を貸し出したりする。初期費用は高額に見えるかもしれないが、最終的には大きな利益につながる。「症状を早期に自宅で管理することで、救急外来への受診を1回でも避けることができれば、数字的には大成功です」と彼は言う。

医師たちは、遠隔医療の最大のメリットは、より多くの家族を会話に巻き込み、予後、治療、そして死亡率といった難しい問題に苦しむ人々にとって、支え合い、愛情あふれる環境を作り出すことだと言います。「バーチャルな触れ合いや交流は、愛と支え、感謝、そして喜びをもたらします」とスナイダー氏は言います。「私たちがそれを受け入れていくかどうかの問題なのです。」

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