性別適合ケアはメンタルヘルスを改善し、命を救う可能性も

今年初めに反トランスジェンダー法案が相次ぐ中、ユタ州知事のスペンサー・コックス（共和党）は、トランスジェンダーの若者が女子スポーツに参加することを禁じる法案を拒否しようとした州議会に対し、熱烈な訴えを行った。「彼女たちには生きていてほしい」と、ユタ州のトランスジェンダーアスリートたちについて、コックス知事はトランスジェンダーコミュニティにおける自殺未遂の天文学的な割合に触れながら述べた。複数の調査によると、トランスジェンダーの約40%が生涯で自殺を試みる可能性があると推定されている。一方、一般市民における自殺未遂率は約5%である。

しかし、知事の拒否権発動の試みにもかかわらず、ユタ州の法案は可決されました。全国各地でも、児童・青少年に対する性別適合医療を禁止する法案がいくつか可決されています。現在、同様の法案が数多く審議中です。これらの治療法（主に思春期の始まりを遅らせる薬や、テストステロン、エストロゲンなどのホルモン療法）は、トランスジェンダーの人々が自分に合った体型や容姿を手に入れるのに役立ちます。専門家は、これらの禁止措置が壊滅的な影響を及ぼすことを懸念しています。「若者が死んでしまうでしょう」と、マサチューセッツ州西部で性別適合医療サービスを提供する医療センター、トランスヘルス・ノーサンプトンのCEO、ダラス・デュカー氏は言います。

青少年に対するこうした治療法は比較的新しいものであり、アクセスが限られているため、メンタルヘルスへの影響に関する研究は少なく、しかも最近のものだ。しかしWIREDは、査読付き学術誌に移行と自殺傾向に関する研究を発表している6人の学者に話を聞いたところ、全員が同意している。つまり、性別適合医療はトランスジェンダーの若者の自殺リスクを低下させるようだ、ということだ。これを決定的に証明する単一の研究はなく、あらゆる議論に終止符を打つ決定打もない。研究者たちは、ほとんどの医学研究のゴールドスタンダードとなっているようなランダム化比較試験を倫理的に実施することはできないと述べている。それは、潜在的に危険な状況にある人にプラセボを投与することになるからだ。それでも、全体としてこれらの研究は一貫したストーリーを語っており、これらの医療治療の重要性を著者らに納得させるのに十分なほど力強いものだ。「現時点で私たちが持っているすべてのデータは、それらが自殺傾向を低下させることを示唆しています」と、カリフォルニア大学サンフランシスコ校の児童青年精神医学の准教授に就任予定のジャック・ターバンは述べている。

この分野の研究は、対象が少数であるため、扱いが難しい場合があります。トランスジェンダーの人々は人口の少数派であり、未成年時に性別適合治療を受ける人々はさらに少数です。これらの未成年者の中には、思春期抑制剤を投与される人もいれば、ホルモン剤のみを投与される人もいれば、両方を投与される人もいます。統計的に有意な結果を得るために十分な参加者を集めるには、多大な時間と費用がかかります。

自殺未遂者に限定した研究は、さらに規模が小さくなる。そのため、研究者は自殺傾向に焦点を当てることが多い。自殺傾向とは、自らの命を絶つことを考えることも含め、幅広い行動を包括する用語である。批評家たちは、この研究は危機の証拠を示していないと主張する。結局のところ、思考は行動ではないからだ。しかし、自殺念慮は自殺未遂の強力な予測因子であり、「非常に深刻な精神的苦痛の指標」だとターバン氏は言う。そして、自殺念慮はより一般的であるため、研究しやすいのだ。

そのために、研究者は主に2つのツールを活用できます。1つ目は縦断研究です。これは、医療介入の有効性を評価するために、一定期間にわたって個人を追跡するものです。トランスジェンダーのヘルスケアの文脈では、これらの研究は通常、クリニックで始まります。特定の介入を受けたい患者が研究に参加し、研究者は治療期間中、患者を追跡調査します。

ミズーリ州の47人の青年を追跡調査した研究の一つでは、3ヶ月以上のホルモン療法後に自殺傾向が有意に減少したことが分かりました。フィンランドで行われた研究では、52人の青年のカルテを遡及調査した結果、ホルモン療法後に自殺傾向が有意に減少したことが分かりました。また、別の縦断研究では、治療後に被験者の自殺念慮が減少したと報告されていますが、自殺念慮を報告した人の数が少なすぎるため、統計的に有意な結果は得られませんでした。さらにいくつかの縦断研究では、治療後にうつ病症状の改善が観察されていますが、これらの研究では自殺傾向を直接評価していません。

縦断研究は一般的なツールであり、いくつかの利点があります。対象者自身と比較することで、研究者は年齢、社会経済的地位、親のサポートといった要因をコントロールできます。しかし、これらの研究には欠点もあります。対象者を追跡調査するには費用がかかるため、サンプルサイズが小さくなり、研究期間も限られており、通常は数か月から1年に限られます。しかし、対照群がないことが、これらの研究の最大の欠点です。性別適合ケアを受けていなかったら、これらの人々に何が起こっていたかを知る術はありません。おそらく、彼らの精神状態はいずれにせよ改善していたでしょう。ケアを求めることが、カミングアウトやトークセラピーの開始といった他の有益な経験と関連している場合、これは特にあり得ることです。

そこで研究者たちは、2つ目のツールである横断研究も活用します。横断研究は、ある時点における人々の集団の経験をスナップショット（「断面」）として捉えるものです。トランスジェンダーの集団の中には、性別適合医療を受けた人もいれば、受けていない人もいます。そうした治療を受けた人と、受けたいと思いながらも受けられなかった人のメンタルヘルスを比較することで、科学者は治療のメリットを理解できるようになります。

最近、数万人のトランスジェンダーの青年を対象とした調査データを用いたいくつかの横断研究が、これらの影響を解明しようと試みている。ターバン氏が主導した研究では、2015年の米国トランスジェンダー調査のデータを使用し、思春期阻害剤を希望したものの投与を受けなかった参加者は投与を受けた参加者よりも自殺念慮が有意に多かったが、その念慮が治療を受ける前か後かは不明であることが明らかになった。同じ調査データを使用したターバン氏が主導した別の研究では、年齢に関係なくホルモン治療を受けたことで、調査前の1年間の自殺念慮のオッズが有意に低下したが、自殺未遂のオッズには差が見られなかったことがわかった。また、クィアの若者の自殺防止に取り組む慈善団体「ザ・トレバー・プロジェクト」による研究では、2020年に実施されたトランスジェンダーの青年と若年成人を対象とした調査のホルモン治療データを検証した。ホルモン療法を受けた人ではうつ病の割合が有意に低く、自殺未遂の割合も低下傾向にあったが、差は有意ではなかった。

これは有望に思えますが、縦断的研究と同様に、横断的研究にも限界があります。性別を肯定する医療を受けている人は、そもそも親からのサポートが多く、精神的に健康である可能性が高いからです。

この可能性を考慮するため、ターバン氏とトレバー・プロジェクトの研究者はともに、分析において親のサポートのレベルを考慮した。治療開始時のメンタルヘルスを考慮するのはやや難しい。メンタルヘルスにはさまざまな側面があり、長年治療を受けている参加者は、何年も前に自分がどう感じていたかを正確に思い出すのが難しい場合があるからだ。ホルモン治療に関する論文で、ターバン氏はこの問題への取り組みに向けて一歩前進し、過去1年間ではなく生涯で自殺念慮を報告した人々に焦点を当てた。そうすることで、彼はメンタルヘルスが改善した人々を具体的に調べ、常にメンタルヘルスが良好だった人々を調べなかった。この種の改善は、成人として性別適合ホルモンの投与を受けた人々で有意に高く、16歳または17歳でホルモン投与を受けた人々で有意に近づいた。

結局のところ、縦断研究と横断研究には相反する長所と短所があります。前者はベースラインのメンタルヘルスを明確に分析し、後者は対照群を設けています。それぞれが互いのギャップを埋め、全体として一貫したストーリーを描きます。「最良のアプローチは、全員が同じことを行うのではなく、異なる研究者が異なる角度から検証し、真にエビデンスを蓄積することです」と、トレバー・プロジェクトの研究の筆頭著者であり、若者の健康とウェルネスを向上させる技術を設計するHopelabの研究責任者であるエイミー・グリーンは述べています。「そうすることで、これらの研究のどれよりも強力な研究が可能になります。」

確かに、こうした制約を取り払う研究手段が一つあります。それは、性別適合ケアを求める患者を、治療群とプラセボ群に恣意的に割り付け、両群間の系統的差異を回避するランダム化比較試験です。「これは因果関係を理解するためのゴールドスタンダードです」と、ブラウン大学の行動科学・疫学助教授、ジャクリーン・ヒュート氏は述べています。しかし、そのためには一部の患者のケアを拒否しなければなりません。また、ケアが自殺予防だけでなく、うつ病などの他の精神疾患の改善にも効果があるという確固たる兆候がある場合、このような研究は倫理的とはみなされない可能性があります。

ランダム化比較試験が行われないことは最適ではないかもしれないが、決して珍しいことではない。グリーン氏は、タバコが危険かどうかを試験する試験はこれまで存在しなかったが、今日ではタバコが危険であることに異論を唱える人はいないと指摘する。赤ちゃんをうつ伏せで寝かせることの危険性は、ランダム化比較試験を用いて試験されたことはないが、専門家は例外なく赤ちゃんを仰向けに寝かせることを推奨している。同様の理由で、新型コロナウイルス感染症予防のためのマスク着用も、ランダム化比較試験で試験されたことはない。また、エイズ危機や新型コロナウイルス感染症のパンデミックのような緊急事態では、科学者は患者に有望な治療を提供するために、例えば候補薬をプラセボと直接比較するなど、絶対的に最高のエビデンス基準を放棄することがよくある。「このような危機的状況、そしてトランスジェンダーの若者の自殺率が危機的レベルにあるとき、私たちは科学において、利用可能な最高のエビデンスを用いて意思決定を行う用意があります」とヒュート氏は言う。

さらに、プラセボ対照試験は現実的ではないかもしれない。治療薬が既に利用可能であるならば、なぜ誰もそれを受けられないかもしれない試験に参加するだろうか？まさにこの理由から、新型コロナウイルス感染症の薬の治験は参加者募集に苦労している。研究者は通常、治験参加者が自分が未治療群に割り当てられたことを知らないようにする。しかし、効果が早く明白なホルモンの場合、そのような盲検化は不可能だろう。

思春期に性別適合医療を受けることは、すでに困難を極めます。長い待機リスト、保険の拒否、その他多くのハードルを乗り越えなければなりません。そして何万人ものトランスジェンダーの若者にとって、状況はさらに困難になるかもしれません。今年、米国の州議会では、主に若者を対象とした100以上の反トランスジェンダー法案が提出されました。主にトランスジェンダーコミュニティと活動している心理学者で研究者のセバスチャン・バー氏は、ホルモン剤を入手できない可能性のある若者だけを懸念しているわけではありません。彼はまた、この法案が若者に送るメッセージについても懸念しています。「若者たちは、自分たちが話題にされていること、そして人々が自分たちを誤解していること、そして自分たちについて非常に憎しみに満ちた集団が話していることを知っています」とバー氏は言います。「若者にとって、なんと大きな重荷を背負っていることでしょう。」

若者は強い帰属意識を持っていると彼は言う。仲間が彼らの性自認を正しく認識していない場合（ホルモン療法で改善できる場合もあるが）、帰属意識を持つことは困難になる。そして、性別を間違えられるといった日常的な経験（ホルモン療法の有無に関わらず起こり得る）や、この法律が暗示する大規模な社会的拒絶は、壊滅的な打撃となる可能性がある。「こうしたこと全てが、彼らの社会には居場所がないというメッセージを強めているだけだ」と彼は言う。「それは言葉では言い表せないほど辛いことだ」

正反対のメッセージを送ろうとする政治勢力も存在します。6月15日、バイデン政権は、LGBTQの医療アクセスを保障し、特に自殺防止に取り組むよう政権に指示する大統領令を発令しました。しかし、この命令は医療ケアだけに焦点を合わせているわけではありません。学校におけるクィアの生徒の福祉支援、家族カウンセリングへのアクセス拡大、LGBTQのホームレスの削減など、他にも多くの目標が掲げられています。

ターバン氏やデュカール氏のような専門家にとって、まさに必要なのは包括的なアプローチです。それは、単に死を防ぐだけでなく、トランスジェンダーの若者が幸せで充実した人生を送れるよう促すことです。この目標を達成するには、適切なメンタルヘルスケアへのアクセスを提供し、彼らが支えられていることを確実に認識し、そして公然と、そして断固として反トランスジェンダーの憎悪に反対の声を上げる必要があります。「医療関係者として、私たちは自殺率の低減だけを目指すべきではありません」とデュカール氏は言います。「誰かの安全を守ることは、最低限のことです。」