医師による医師のためのCOVID-19ニュースレター

新型コロナウイルス感染症のパンデミックは、集中治療医が私たち一般人といかに異なっているか、そしていかに似ているかを明らかにしました。異なるのは、彼らはICUで英雄的な時間を過ごし、自らの健康と幸福を危険にさらしながら、できるだけ多くの命を救おうとしている点です。似ているのは、彼らの中にはTwitterに過度に気を取られている人がいる点です。

これら2つの事実は、マサチューセッツ総合病院のニュースレター「Fast Literature Assessment Review」（FLARE）の執筆者たちの使命を大いに説明しています。集中治療室で新型コロナウイルス感染症の患者を治療していない時、FLAREチームの8人の医師たちはもう一つの仕事に取り組んでいます。それは、同僚の医師たちに最新の新型コロナウイルス研究の最新情報を伝え、ソーシャルメディアで拡散している未検証の説を論破することです。この無料メールリストはまだ小規模ですが、急速に成長しており、過去1週間で購読者数は約1,000人から2,000人近くに増加しました。

石鹸と水で手を泡立てている人

さらに、「曲線を平坦化する」とはどういう意味か、そしてコロナウイルスについて知っておくべきその他のすべて。

それは3月初旬に非公式に始まりました。呼吸器科医のチャールズ・コーリー・ハーディン氏率いる病院の医師チームは、新型コロナウイルス感染症の治療に関する院内ガイドラインを策定したいと考えていました。しかし、知識の現状が日々変化していることを認識し、彼らは交代で最新情報をまとめ、毎日メールで配信することにしました。

「基礎科学と医学教育の組み合わせに興味を持つ私たちのうち数人が、いつものように、読んだ論文について同僚に非公式のメールを送っていました」と、ニュースレターチームの一員である呼吸器集中治療医で生化学者のラグ・チヴクラは回想する。「状況は非常に急速に変化しており、私たち全員が信頼できる知識の集約された場所はありませんでした。」約1週間かけて、これらの非公式メールはFLAREニュースレターへと発展した。あるメールの中で、新型コロナウイルス感染症は高山病に似ているという考えは誤りだと論破した。また別のメールの中で、チヴクラは抗マラリア薬ヒドロキシクロロキンを巡る誇大宣伝に冷水を浴びせた。ヒドロキシクロロキンは、一部の人々、特にドナルド・トランプが新型コロナウイルス感染症の効果的な治療薬として熱狂的に宣伝し始めた薬である。「コーリー、私、そしてこのグループを自発的に結成した他のメンバーには、神話を打ち破るという点が少しありますが、私たち全員が、データに基づいたものではない過剰な熱狂に抵抗したかったのです」とチブクラ氏は語る。クロロキンの生化学の専門家である彼は、この薬が理論的には新型コロナウイルス感染症の治療に有効である理由と、その使用を裏付ける実臨床でのエビデンスがまだ不十分である理由の両方を説明するのに絶好の立場にあった。

いつもならチブクラ氏の記事から引用するところだが、「その後数年間の基礎ウイルス学研究により、SARS-CoVはエンドソーム脱出に依存しており、ゴルジ体から出芽し、その受容体（ACE2）自体がゴルジ体で糖鎖修飾されることが確立された」といった文章を解釈できなければ、あまり役に立たないだろう。FLAREはまさに医師による、医師のためのニュースレターだ。しかし、呼吸器系の専門用語に精通した訓練を受けた専門家向けに、ニュースレターは簡潔で要点を押さえており、細心の注意を払って脚注が付けられている。ニュースレターは「FLARE Four」で始まる。これはAxios風の重要なポイントを大きなフォントでリスト化したもので、TL;DRを求める人々のために書かれている。レイアウトがデザイン賞を受賞する可能性は低いだろうが、疲れたICUの医師がぎっしり詰まった資料を読み進めるのに十分なフォーマットになっている。

登録はマサチューセッツ総合病院全体に、そしてさらにその先へと急速に広がりました。MailChimp経由で配信されたメールは、今では南アフリカやインドといった遠く離れた医師にも届いています。ワシントン大学呼吸器・集中治療フェローシップのプログラムディレクター、バシャク・チョルフ氏は、毎号読んでおり、19人のフェローにも同様に読むよう勧めています。「厳選された、読みやすいリソースで、科学的根拠に基づいています」と彼女は言います。「ほぼすべてのメールが非常に役立っています。集中治療でよくある疑問に的を絞っているからです」。アーカイブされたメールはすべて、マサチューセッツ総合病院のウェブサイトで無料で閲覧できます。

FLAREチームは毎日午後4時にZoomミーティングを開き、チームメンバー、あるいは時には外部の寄稿者が書いた初稿について議論します。その後、Googleドキュメントをグループで編集します。呼吸器・集中治療フェローのカミーユ・ペトリは、フォーマットと送信ボタンを担当していますが、実際には夜遅くまで行われないことも少なくありません。メンバー全員が集中治療室で新型コロナウイルス感染症の患者を治療している医師であることを考えると、ミーティングの雰囲気は驚くほどユーモラスです。仲間内でのジョークが溢れています。中には、お気に入りの映画のワンシーンをZoomの背景に設定している医師もいます。ミーティングは、お互いの映画を推測する短いラウンドから始まります。

必ずしも神話を打ち破ることが目的ではない。FLARE誌の多くの号は解説記事（「SARS-CoV-2は子供と大人で異なる影響を与える」）を掲載している。しかし、記事の話題は医療系Twitterで議論されている疑わしい理論に傾きがちだ。「これは少し冗談めかして言っているだけです。中には日中私が腹を立てているものも含まれています」とハーディン氏は言う。「世間では、ナンセンスとしか言いようのない情報が溢れています」

最近の例として、製薬会社ギリアド・サイエンシズが開発した抗ウイルス薬レムデシビルの有望性に関するニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌の記事に対する、軽信しやすい反応が挙げられます。4月16日付のFLAREが指摘したように、この論文には対照群が設定されておらず（実際にはギリアドが患者を選定）、レムデシビルがウイルス量に及ぼす影響に関する情報も含まれておらず、ギリアドの資金提供を受け、ギリアドの従業員が一部執筆・編集を担当していました。その結果、研究チームは「この研究結果は臨床判断の指針として用いることはできない」と結論付けました。（これはレムデシビルが効かないという意味ではなく、まだ効果が証明されていないという意味です。ギリアドのCEOは公開書簡を発表し、論文のデータ収集の限界を認めつつも、未承認薬を重症患者への最後の手段として用いる「コンパッショネート・ユース」研究を擁護しています。）

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最近のズーム会議でハーディン氏を激怒させたのは、病院が新型コロナウイルス感染症のICU患者に人工呼吸器を装着するのがあまりにも性急だという説が広まっていたことだ。医学誌STATは最近、血中酸素濃度が危険なほど低いが、それ以外はそれほどひどくない患者についての事例観察に基づき、この主張をする少数の医師の言葉を引用した記事を掲載した。これは、ニュースレターの多くの号で取り上げられている、集中治療室の新型コロナウイルス感染症患者は通常の呼吸器系の集中治療患者とは異なり、新しい革新的な治療が必要であるかどうかという、より広範な議論につながった。ハーディン氏らは、答えはノーだと主張する。このウイルスは新しいが、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）として知られるよく知られた症状を引き起こしている。一見「正常」に見える低血中酸素の患者でも、ARDSの診断基準に該当する可能性がある。 FLARE チームは、これらの患者に対して行うべき最善の策は、数十年にわたる厳格な ARDS 研究から開発された換気プロトコルを適用することであり、少数の患者に対して非制御環境で効果があったかもしれない別のアプローチを試すことではないと主張しています。

FLAREに参加していない他の呼吸器科医も、この主張に賛同している。「定義上ARDSと診断されるCOVID-19患者の治療に携わる中で私が感じているのは、ARDSに対する最善の管理を継続すべきだということです。なぜなら、これらの原則が人工呼吸器を装着した患者の安全を守り、転帰を改善すると確信しているからです」と、インディアナポリスのエスキナジー病院で呼吸器集中治療医兼内科部長を務めるウィリアム・G・カルロス氏は述べている。「COVID-19はARDSではないと一概に断言するのは危険です。なぜなら、最善の標準治療を危険にさらし、不適切あるいは潜在的に有害な人工呼吸器管理につながる可能性があるからです。」

ハーディン氏と彼のチームにとって、COVID-19の重症患者はARDSに関する文献から逸脱する必要があるという反論は、不慣れで困難な状況において限られたデータから推測しようとする、自然でありながら危険な人間の衝動を反映している。FLARE誌のほとんどの号に共通するメッセージは、逸話の誘惑、つまりパンデミックを鎮める特効薬の誘惑を避けることだ。「特にICUでは、単一のセンターで20人、30人、40人の患者から得られた情報に頼ることはできません」とハーディン氏は言う。「一見理にかなっているように見える情報に頼ることはできません」。ある患者に有効な方法が、別の患者にとっては事態を悪化させる可能性があると彼は言う。「私はフェロー全員にこう言いました。『皆さんにしてほしいことがあります。患者さんをよく見て、目を閉じて、SARS-CoV-2が存在する前の去年の7月を想像してください。あなたならこの患者さんに何をしますか？そうしてください。そうしてください。そうすれば大丈夫ですよ』」

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