HIV感染を防ぐ年2回の注射薬であるレナカパビルは、2024年の画期的な医薬品に選ばれた。しかし、米国の対外援助資金がなければ、世界中の何百万人もの人々にレナカパビルを届けることが脅かされる。
写真: AP Photo/ナルドゥス・エンゲルブレヒト
リンダ・ゲイル・ベッカー氏は、HIVとの闘いの最前線で人生を歩み続け、ついにこの流行の終息が見えてきた。HIV専門家たちは何十年もの間、感染の連鎖を断つ、なかなか見つからないワクチンを夢見てきた。今もなお、世界中で毎年100万人以上がHIVに感染している。ケープタウン大学の医学教授である62歳のベッカー氏は、まさにそのワクチンとなり得る薬の発見に貢献した。
しかし現在、トランプ政権の大統領令により、この画期的な薬がいつ日の目を見るのか、あるいはそもそも日の目を見ることがないのかさえ不明だ。
昨年7月にミュンヘンで開催されたエイズ2024会議で、ベッカー氏は自身が主導した「PURPOSE 1」と呼ばれる画期的な臨床試験の結果を堂々と発表した。この試験では、製薬会社ギリアド・サイエンシズが開発した抗レトロウイルス薬レナカパビルが、ウイルスの複製を可能にするカプシドタンパク質の機能を阻害することで、HIVの性的感染を100％の有効性で予防できることが示された。
さらに注目すべきは、同様の効果を持つ既存の毎日服用する曝露前予防（PrEP）薬と比較して、注射は6ヶ月に1回で済むことです。厳密にはワクチンではありませんが、レナカパビルはワクチンに次ぐ優れた選択肢となることが期待されています。権威ある科学誌『サイエンス』はレナカパビルを2024年の「ブレイクスルー・オブ・ザ・イヤー」に選出し、ギリアド・サイエンシズは今年後半に予定されている規制当局の承認に先立ち、2026年までに250万人を治療できる1,000万回分のワクチンを製造することを速やかに表明しました。
医薬品資金支援イニシアチブである世界エイズ基金（グローバルファンド）と、米国政府の国際HIV/AIDSプログラムであるPEPFAR（ペプファー）の共同事業は、3年間で200万回分のワクチンを調達することを約束しており、サハラ以南のアフリカ諸国をはじめとするHIV感染率が最も高い国々に供給することになっていた。しかし、ドナルド・トランプ大統領がすべての対外援助資金を凍結することを決定したことで、この計画は頓挫した。
「落胆と悲劇的な気持ちが渦巻いています」とベッカー氏は語る。「画期的な進展があったと同時に、資源の供給が止まってしまうのを目の当たりにしているからです。ジェネリック医薬品（レナカパビルの安価な適応外処方薬）の登場を待つ間、PEPFARと世界基金を通じて製品を供給するという計画を立てていましたが、実現には18ヶ月から2年かかると見込まれていました。そして今、その計画は目の前で崩れ去ろうとしています。」
PEPFARの資金援助は90日間の暫定的な免除措置が取られましたが、これはHIV陽性者に対する救命のための抗レトロウイルス治療への資金援助が再開されたに過ぎません。既存のPrEPは対象となりますが、妊婦または授乳中の女性のみが対象となります。レナカパビルの購入計画が実現する兆しは見られません。
ケニアのHIV予防専門家であり、国際エイズ学会次期会長のケネス・ングーレ氏によると、PEPFARによる予防のための資金援助の喪失は、世界のHIV対策能力にとって大きな後退を意味するという。「世界基金が他の機関と提携したとしても、約束した接種量に達することはおそらくできないでしょう」とングーレ氏は指摘する。「HIVが公衆衛生上の脅威としての終焉を加速させる可能性のある、画期的なワクチンを私たちは手にしているのに、アクセスは大きく損なわれる可能性があるのです。」
ングーレ氏をはじめとする人々は、歴史が繰り返されているという感覚を抱いている。PrEPの最大の制約は、服薬遵守の悪さが際立っていることだ。研究によると、対象者は毎日の薬の服用に苦労したり、服用を忘れたりすることがあり、そのことでスティグマを感じていることがしばしばある。「特に若者にとって、毎日の経口PrEP薬の服用は困難であることは承知しています」とベッカー氏は言う。「テキストメッセージを送るなど、あらゆる方法を試してきました。サンパウロでは自動販売機でPrEPを配布しています。しかし、病気でもなく、予防のために服用しているのに、毎日服用するのは非常に難しい場合があります。」
長時間作用型注射剤は長らく、より良い治療法と考えられてきました。2021年には、2ヶ月に1回投与するだけで済む注射剤型PrEPであるカボテグラビルの有望な試験結果がHIV分野に活気をもたらしました。この薬剤を投与された人は、経口薬を服用した人と比較してHIV感染リスクが90%低下することが試験で実証されました。しかし、アクセスが大きな障害となっています。
先月発表された新たな研究によると、53カ国の規制当局はカボテグラビルを承認しているものの、その普及は非常に遅いことが明らかになりました。ジェネリック医薬品は2027年まで入手できない見込みです。カボテグラビルが最も必要とされているアフリカとアジアでは、これまでのところ、いわゆる第4相臨床試験、あるいは実装科学研究を通じてのみ入手可能です。これは、数千人に新薬を投与することで、新薬を提供する際の現実的な課題をより深く理解しようとするものです。
また、ホワイトハウスからの命令の結果、フェーズ4の研究の多くが突然中止されました。「研究は東アフリカと南部中央アフリカに集中しています」とベッカー氏は言います。「一部の研究はPEPFARの支援を受けていましたが、作業停止命令により、これらの研究は完全に停止しました。」
ベッカー氏のような研究者にとっての悩みは、長時間作用型注射薬はHIV感染の阻止に非常に効果的である一方で、流行を終息させるためには、その導入を可能な限り迅速かつ広範囲に行う必要があるということです。彼女は、毎年100万人以上の新規感染を防ぐには、これらのワクチンをHIVのホットスポットに的を絞り、数百万人規模で投与する必要があると指摘しています。まさにレナカパビルの計画が提案していた通りです。
「カボテグラビルと経口PrEPの両方で、新しいツールを導入しても、それをゆっくりと導入すれば、流行に効果がないことがわかりました」とングレ氏は言います。「新規感染者数は依然としてツールの効果を上回っています。強力なツールを迅速に導入する必要があります。」
レナカパビルに関しては、状況は異なるはずだった。ギリアドは6つのジェネリック医薬品メーカーと提携し、120カ国をカバーするのに十分なレナカパビルの適応外供給量を製造するライセンスを取得している。推計によると、世界的な需要が2,000万回分を超えた場合、製造コストは1人あたり年間わずか35～40ドルにまで低下する可能性がある。しかし、ベッカー氏は、PEPFARが重要な買い手になると予想されており、その資金力なしには、ジェネリックのレナカパビルを大規模に製造することの商業的実現可能性は疑問だと述べている。
「各ジェネリック医薬品メーカーにとって、その価値が見合うものとなるためには、健全な需要が必要です」とベッカー氏は語る。「私たちは皆、（サハラ以南アフリカ諸国の）政府が将来に向けてジェネリック医薬品を予算に組み入れてくれることを期待していますが、現実は当面の間、ドナーからの資金援助に頼らざるを得ませんでした。私の母国である南アフリカは、GDPが高く、HIV対策の80%を自国で賄っていますが、すでに年間600万人分の抗レトロウイルス薬を購入しています。レナカパビルにも資金を動員できるようになるまでには、まだ数年かかるでしょう。」
PEPFARは現在、予防を犠牲にして既存の患者の治療に主眼を置いているように見えるため、南アフリカのデズモンド・ツツ健康財団の医師科学者であるノマテンバ・チャンディワナ氏のような臨床医は、感染率が下がるどころか上がり始め、アフリカ大陸全体とそれ以外の地域で公衆衛生に著しい影響を及ぼすことになるのではないかと懸念している。
先週キガリで開催されたNCDアライアンス・フォーラムで講演したチャンディワナ氏は、新規感染の影響はHIVそのものだけに起因するものではないと説明した。長期HIV感染者は、抗レトロウイルス治療でコントロールされている人であっても、高血圧、肥満、2型糖尿病といった代謝性疾患を発症するリスクが高いことが、研究でますます明らかになりつつある。こうした疾患はサハラ以南のアフリカで既に増加傾向にある。「HIV自体が代謝を阻害しますが、多くの抗レトロウイルス薬も同様です」とチャンディワナ氏は述べる。「HIV感染者にも一般集団と同様の慢性疾患が見られますが、その発症年齢はより若く、進行が速いのです。」
そのため、新世代のHIV治療薬の開発も求められており、検討されているコンセプトの一つは、レナカパビルを、既にHIVに感染している患者に対する将来の併用療法の基盤として用いることです。代謝性副作用の一部を軽減できる可能性に加え、HIV感染者が毎日薬を服用する必要のない治療プロトコルにつながることが期待されています。
「様々なアイデアが検討されています」とベッカー氏は言う。「2ヶ月ごとのカボテグラビル投与と6ヶ月ごとのレナカパビル注射を（ウイルス抑制の一環として）組み合わせて、年間6回の治療で済むようにし、すべて注射で済ませるという方法はどうでしょうか？現在、週1回の抗レトロウイルス薬が開発中ですが、それを6ヶ月ごとの注射と組み合わせることはできないでしょうか？毎日薬を飲まなければならないことがどれほど辛いことか、と患者さんからいつも言われていますから、これは患者さんにとって大きな解放感となるでしょう。」
しかし、ベッカー氏によると、これらの研究の多くは現在、米国の資金によって資金提供される予定だったため、その成果に疑問が生じている。「PEPFARだけの問題ではありません。国立衛生研究所など、他の研究資金にも制限が課されることを懸念しています」と彼女は言う。「革新を起こし、進歩を前進させることはますます困難になるでしょう。」
ングレ氏によると、レナカパビル調達において世界基金を支援できる他のドナーが現れる可能性はまだ残されているという。一方、ベッカー氏は、欧州機関を通じたHIV予防と研究への資金提供の新たな選択肢を模索しており、スカンジナビア、日本、オーストラリアからのドナー資金も検討しているという。同時に、ベッカー氏は、先月の出来事は、アフリカ諸国が自ら予防活動への資金提供能力を高める必要があることを示していると考えている。
「アフリカは何らかの形でこの闘いに貢献する必要があります」と彼女は言う。「それが大きな問題だと思います。これまで必ずしも膨大な研究開発費を賄うことができなかった国々を通して、この大陸にどれだけ貢献できるでしょうか。将来的には、そうした国々が貢献できるでしょうか。」
同時に、米国からの同様の資源の提供がなければ、レナカパビルによってもたらされた特別な機会が失われる可能性があると彼女は懸念している。
「画期的な進歩を遂げた矢先にこんなことが起きてしまったなんて、信じられない」と彼女は言う。「これは何年も後退させ、最終的には公衆衛生支出に多大な負担をかけることになるだろう。なぜなら、この流行をより早く抑えることができれば、長期的には地球の経済的な負担が軽減され、命も救われることになるからだ。」
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