FDAのワクチン承認は進行中の治験を台無しにする可能性

木曜夜、 8時間以上にわたる公開討論を経て、米国食品医薬品局（FDA）に報告する独立科学者委員会は、ファイザー社とバイオンテック社が製造する新型コロナウイルス感染症ワクチンの正式名称であるBNT162b2を承認する決定を下した。16歳以上の個人にとって、その利点がリスクを上回るかどうかという問いに対し、ワクチン関連生物学的諮問委員会は賛成17票、反対4票、棄権1票で可決した。この勧告により、FDAは緊急使用許可（Emergency Use Authorization）を発行する道が開かれる。これは承認というよりは、有望な治療法やワクチンを緊急時に迅速に承認するための一時的な許可と言える。

階段を掃除する清掃員

子どもたちを楽しませる方法から、この感染拡大が経済に及ぼす影響まで、WIRED のあらゆる記事を一か所にまとめました。

規制当局がどちらの方向に傾いているかは既に明らかだ。今週初め、FDAの科学者らは、薬物試験の最終段階である3万8000人を対象とした第3相臨床試験の入手可能なデータについて、これまでで最も詳細な分析を提供する100ページを超える文書を公開した。その中で、FDAの審査官らは、ファイザーの2回接種ワクチンについて、新型コロナウイルス感染症の症状予防に「非常に効果的」であり、「緊急使用許可（EUA）の妨げとなるような具体的な安全性上の懸念はない」と高く評価している。緊急使用許可の決定は、早ければ本日中に下される可能性がある。

その後24時間以内に、カラマズーにあるファイザーの工場からトラックが出発し、特別な超低温コンテナに詰められたワクチンを積んで全米各地の配送拠点に送られる予定だと、ミシガン州のワープ・スピード作戦の担当者は今週発表した。その後まもなく、医療従事者への最初の接種が開始されることを期待している。これは、疾病予防管理センター（CDC）の予防接種実施諮問委員会がワクチンを正式に推奨した後にのみ可能となる。緊急使用許可（EUA）の決定が間近に迫っていることを見越して、CDCの委員会は12月11日と13日に緊急会議を予定している。米国でコロナウイルスが流行し始めてから1年も経たないうちに、アメリカ人がワクチン接種を受ける可能性があることは、まさに驚くべきことだ。しかし、これは複雑な問題でもある。

FDAはこれまで、未承認ワクチンを一般向けに緊急使用許可を発動したことがないからだ。（2005年には、皮膚接触炭疽菌を予防する承認済みワクチンを、軍隊が吸入炭疽菌に使用することを許可する緊急使用許可を発動している。）この前例のない動きは、ファイザー社が現在進行中の臨床試験の運命をほぼ確実に変えることになるだろう。公衆衛生上の緊急事態終了後に同社がワクチンを販売できるよう、正式な認可を得るためには、ファイザー社は試験を計画通り最後までやり遂げなければならない。しかし、緊急使用許可（EUA）を通じて試験参加者以外の人々にワクチンが利用可能になると、それはさらに困難になる。有効なワクチンをプラセボ群に投与することを拒否することは、倫理的に問題があるだけでなく、現実的に不可能かもしれない。木曜日の会議で、FDAの専門家委員会の弁護士は、ワクチン試験の参加者から、緊急使用許可（EUA）が発効したらすぐにワクチン接種を受けられるべきだという怒りのメールが届いていると述べた。

それでも、ファイザー社のワクチンが広く入手できるのは当分先になりそうにありません。同社が米国政府に1億人分のワクチンを供給できるようになるのは、来年の夏になるかもしれません。これは、被験者が治験を続けるための更なる動機となるはずです。そして、今回の緊急使用許可（EUA）決定のより大きな影響は、現在ヒトで治験が行われている、他の製薬会社が製造する約60種類のワクチン候補に及ぶ可能性が高いことを意味します。有効なワクチンが利用可能になれば、競合製品の治験に志願する人が減る可能性があります。これは問題です。なぜなら、WIREDのアダム・ロジャースが書いているように、このパンデミックから脱却するには、1つや2つ、あるいは3つのワクチンだけでは十分ではないからです。公衆衛生当局は、効果的だが配布が難しいワクチンの早期の成功が、輸送や保管が容易で、より安価に製造でき、特定の集団に効果的な他のワクチンの開発を遅らせたり、阻害したりする事態を避けたいと考えています。

「医薬品やワクチンへの事前承認アクセスが何らかの形で提供される場合、そのアクセスを提供することで臨床試験への参加を希望する人口が減少し、その効果を十分に理解するために必要な研究が遅れるのではないかという懸念が常に存在します」と、元FDA副首席顧問で、現在はオハイオ州立大学で規制医療法を教えているパティ・ゼトラー氏は言う。

これはパンデミック中に何度も見られたパターンだ。FDAは過去にもH1N1、エボラ、ジカ熱といった公衆衛生危機の際に緊急使用許可を出す権限を行使してきたが、新型コロナウイルス感染症によって同局による事前承認メカニズムの利用が急増した。そしてトランプ政権下では、そのたびに問題が生じた。最初は大統領が推奨した効果に疑問のある抗マラリア薬ヒドロキシクロロキンに対する緊急使用許可があった。FDAは6月にこの緊急使用許可を取り消した。次はレムデシビルに対する緊急使用許可だったが、11月の時点で世界保健機関は使用を推奨していない。そして回復期血漿に対する緊急使用許可もあった。有効性を示す証拠がないにもかかわらず、この粘り気のある黄色い液体への需要は止まっていない。

今回のリスクは少し異なります。緊急使用許可（EUA）発行の法定基準は、安全性と有用性の可能性について合理的な保証を求めるだけです。しかし、ゼットラー氏によると、これは「許容的」であり、FDAは、この低い基準を満たす製品に対しては、必ずしも承認を発行する義務がないということです。また、FDA当局は必要に応じてより高い基準を要求することができ、これはCOVID-19ワクチン開発のガイドラインで既に行われています。「FDAがCOVID-19ワクチンに抱いている具体的な期待は、EUAプロセスを経ているCOVID-19治療薬に抱いていた期待よりも高いようです」とゼットラー氏は言います。これらの期待は、FDAが正式承認に求める基準にかなり近いようです。

これにより、アメリカ国民は今回の緊急使用許可にさらに大きな信頼を寄せることになるだろう。（もしまだ懐疑的であれば、今週初めにイギリスがファイザー社製のワクチンによる国民への予防接種を開始し、水曜日にはカナダの医薬品規制当局が同ワクチンの緊急使用を承認したことを思い出してほしい。）

問題は、研究期間がまだ十分ではないため、まだ多くの重要な疑問に答えられていないことです。例えば、ワクチンは若者と同様に高齢者にも効果があるのか？異なる民族的背景を持つ集団ではどうなのか？その予防効果はどれくらい持続するのか？ファイザーの研究者がワクチン接種を受けたボランティアを観察してきた2ヶ月よりも長く持続するのか？そして、COVID-19の重症化を防ぐだけでなく、感染や感染拡大も防ぐことができるのか？といった疑問です。

これらの質問に確実に答えるには、治験参加者が今後 18 ～ 24 か月間、プラセボを接種したのか実薬を接種したのかを知らないまま治験に参加する必要がある。盲検化が解除されると人々の行動が変化し、治験の完全性が損なわれる可能性がある。しかし、ワクチンが一般に公開されると、それははるかに大きな要求となる。また、治験参加者はいつでも参加を取りやめる権利があるため、自分がプラセボ群であることを知った（または推測した）場合の参加者の脱落を研究者や規制当局は制御できない。大量の参加者が離脱すれば、これらの重要な質問に答える治験の能力が危険にさらされる。治験から参加者が早期に脱落すると、まれな副作用や遅延性副作用を検出する可能性も低くなる可能性がある。科学、そして社会が損害を被ることになる。そのため、FDA はワクチン製造業者に対し、可能な限り計画どおりに治験を継続するよう強く求めている。

今週公開された文書によると、ファイザー社の研究者は、プラセボ接種を受けたのかワクチン接種を受けたのかを尋ねる研究参加者に対し、その旨を伝える予定だ。その被験者が、州の優先順位に基づいてワクチン接種の対象となるグループに該当する場合、同社は研究の一環としてワクチン接種を提供する。つまり、被験者は実薬接種のために研究を中断する必要がない。つまり、同社はワクチン接種を受けた被験者を最大18ヶ月間追跡調査し、副作用の有無を観察できることになる。さらなるインセンティブとして、ファイザー社は、プラセボ群の被験者で6ヶ月間の追跡調査を完了した者には、州の接種優先順位の順位に関わらず、ワクチンを提供することも提案している。

スタンフォード大学医学部の疫学者で臨床・トランスレーショナルリサーチの副学部長であるスティーブン・グッドマン氏によると、それでは十分ではないという。木曜日の会合で、グッドマン氏はファイザー製ワクチンの緊急使用許可（EUA）の可能性をめぐる倫理的問題について語った。先週、米国立衛生研究所の生命倫理学者らが科学誌「サイエンス」で行った主張に呼応し、同氏はプラセボ対照ワクチン試験の継続が倫理的に正当化される可能性を概説した。なぜなら、ワクチンが最もよく効くのは誰で、その限界は何かという重要なことが、試験からまだ非常に多く学べるからだ。同氏はまた、ワクチンがなくても、参加者にはマスク着用、ソーシャルディスタンス、万全の対策など、COVID-19感染リスクを下げる方法があると指摘した。計画通りプラセボ群で研究を続けることについての問題は、倫理的問題ではなく、実現可能性だとグッドマン氏は述べた。

そのために、彼は妥協案を提示した。近い将来、ファイザーのような製薬会社は「ダブルクロスオーバー」と呼ばれる試験設計に転換できるかもしれない。参加者にどの試験群に登録されているかを告げる代わりに、研究者は国と地域の両方の優先スケジュールに基づいて、ワクチン接種資格を得た時点で全員にもう一度接種を提供する。今回は、プラセボ群の全員がワクチンを接種し、ワクチン群の参加者はプラセボを接種する。全員がワクチン接種を受けるが、被験者の誰も、誰が元々プラセボ群だったかを知ることはない。これにより、試験の盲検性はある程度維持され、参加者が試験を中止する動機もなくなる。この設計では、耐久性や長期的な安全性に関する疑問への回答を得るのに時間がかかるかもしれないが、少なくともそれらの疑問に答える能力は維持されるだろう。

今後、より多くのワクチンが緊急使用許可（EUA）を通じて利用可能になるにつれ、昨年史上初のエボラ治療薬を生み出したタイプの試験と同様に、真のプラセボ群なしでワクチン同士を比較する直接比較モデルへと試験を進化させる必要があるとグッドマン氏は提案した。

ファイザーの幹部は木曜の会議で、提案された計画にいかなる変更も行わないと明言した。同社のワクチン臨床研究開発担当上級副社長、ウィリアム・グルーバー氏は、これは今後数日から数週間のうちにFDAおよびCDCと詰めていく事項の1つになると述べた。同社は、緊急使用許可（EUA）によって入手可能になるワクチンの最優先接種対象となる医療従事者が、第3相試験コホートの20%を占めると推計している。グルーバー氏は、このグループを失っても試験が完全に中止されることはないと述べた。問題になる可能性があるのは、CDC当局が予防接種を推奨するグループの数を急速に拡大した場合だと同氏は述べた。「当社は、資格のある人々にワクチンを提供することに誠実でありたいと考えています。」グルーバー氏は、ファイザーの現在の計画ではそれが最も容易だと示唆した。彼は、ダブルクロスオーバーの実現可能性については懐疑的な見方を示した。「ロジスティクスは容易ではありません」と同氏は述べた。

FDAには、緊急使用許可（EUA）に基づくワクチンの配布に関して条件を設定する法的権限があるとゼットラー氏は述べる。これは、特定の年齢層の人々に限定したり、対象者に対する副作用のモニタリング頻度と期間に関する要件を課したりすることを意味する可能性がある。「法律は、EUAに基づく製品の使用方法を決定する上でFDAにかなりの柔軟性を与えています」とゼットラー氏は述べる。しかし、FDAが緊急使用許可の条件として、ファイザーのようなワクチンメーカーが当該製品の進行中の治験をどのように管理するかについて規定を課すことができるかどうかについては、法律で明確に規定されていない。「もしかしたら」とゼットラー氏は推測する。「明確な答えがあるとは思えません。」

当社のコロナウイルス関連記事はすべてこちらでご覧ください。

早急に結論を出さなければならないだろう。ワクチン及び関連生物学的製剤諮問委員会は12月17日に再び招集され、モデルナ社が国立衛生研究所（NIH）と共同で開発した同様の遺伝子ワクチンの緊急使用について検討する予定だ。アストラゼネカ社も、オックスフォード大学と共同開発した別の技術を用いたワクチンのデータを近日中に提出する予定だ。そのデータを評価するための委員会会議はまだ予定されていない。

ファイザーやモデルナ以外の製薬会社は既にワクチン接種の登録に苦戦し始めていると、メモリアル・スローン・ケタリングがんセンターの保健政策・成果センターおよび医薬品価格設定ラボの所長、ピーター・バッハ氏は語る。連邦政府内の一部の当局者が、国民の大半が新型コロナウイルスワクチンを接種できるようになるまでの期間について過度に楽観的な見通しを示していることが、その原因ではないかと彼は懸念している。「ワクチンが広く普及するまでには、早くても来年の夏には、何年もかかるでしょう。ですから、少なくとも今のところは、選択肢が全くないか、効果的なワクチンが見つかる確率が五分五分しかないということを、人々に理解してもらえることを願っています」と彼は言う。

ワクチン接種の列の先頭に並んでいない人、あるいは治験に参加できない、あるいは参加したくない人にとって、今回の緊急使用許可（EUA）の重要なメッセージは全く直感に反するものだとバッハ氏は言う。「ワクワクしながら待とう」と。「私は心理学者ではありませんが、トンネルの出口に光が見えるのがいつになるのかという終わりのない不安と予測不能さが、我慢を強いることを難しくしていると思います」と彼は言う。

しかし、FDAが最初のワクチン接種を承認しようとしている今、それがどれくらい長く続くかはほぼ確実です。約6か月です。そして、科学者たちはそれまでの間、死を防ぐ方法についてかなり明確な考えを持っています。それは、マスクの着用、人との距離の確保、屋内での混雑の回避、インフルエンザの予防接種の受診、そして基本的にとにかく家に閉じこもることです。米国で新型コロナウイルスによる1日の死者数が初めて3000人を超えた週において、その重要性はかつてないほど高まっています。

「私たちは終わりの始まりにいます」とバッハ氏は言う。「生産上の問題や予期せぬ安全上の問題を除けば、1年後には私たちは全く違う状況になっているでしょう。そうでなければ失ってしまうかもしれない友人や親戚が、もしそこにいてくれたら、どんなに素晴らしいことでしょうか？」

WIREDのCOVID-19に関するその他の記事