マット・ハンコックは実際に機能する唯一のNHS目標を廃止したいと考えている

目標は機能するのか？マット・ハンコック保健相は、国民保健サービス（NHS）に現在設定されている目標は機能していないと考えているようだ。水曜日、NHSが今冬記録最悪の数値を報告したことを受け、ハンコック保健相は救急外来の目標である患者の95%を4時間以内に治療するという目標を撤回することを示唆した。

彼は、現在の目標は「臨床的に適切な」正しい目標に置き換えるべきだと述べた。この騒動で興味深いのは、ほとんどの専門家が言うように、目標設定はたいてい効果がない、つまり良いことよりも悪いことの方が多いということだ。しかし、ここにひねりがある。例外となるのはNHSだ。NHSでは長年にわたり、目標設定文化がうまく機能していたように見える。

目標設定の科学的根拠は数十年前に遡ります。プリンストン大学のカナダ人教授サム・グラックスバーグ氏は、1962年に初めて学生を対象に金銭報酬と問題解決能力に関する実験を行いました。彼は、パズルを解くのに報酬が約束されると、解を見つける能力が低下することを発見しました。ニューヨーク州ロチェスター大学のエドワード・デシ氏による1971年の研究や、ボストン連邦準備銀行のチームが2005年に実施した研究など、同様の研究でも同様の結論が出ています。

それ以来、職業心理学者や経済学者は、複雑な課題に対して目標を設定したり報酬を与えたりすることは逆効果をもたらすと主張するようになってきた。「目標、あるいは階層構造の中で押し付けられる恣意的な尺度は、システムを悪化させるだけだ」と、バッキンガム大学の職業心理学者で研究者のジョン・セドン氏は説明する。「働いていると主張する人たちこそが、目標を設定する人たちなのだ。」

特に公共部門においては、目標設定は、せいぜい組織がシステムを悪用する結果に終わるでしょう。例えば、学校の成績表は試験結果によって学校の成績を測るため、一部の学校は高い合格率を示すために生徒をより簡単なGCSEに振り分けたり、最終成績の向上を示すために意図的に低い内部評価をつけたりすることがあります。最悪の場合、目標設定は生徒のチャンスを損ない、政府が設定した目標を優先するあまり、幅広いカリキュラムを損なわせることになります。

「学校のランキング表では、緑豊かなバッキンガムシャーの学校と、産業が衰退した北東部の学校を同じ基準で比較していますが、これは不合理です」と、キングス・カレッジ・ロンドンの研究員であるヌーラ・バージェスは述べています。「教育基準局（Ofsted）が学校を成功と評価するのは、社会的な背景を無視していることになります。成功している学校は資金を集めることができるため、より多くの教師を雇用し、子供たちを教育するのではなく、目標を達成することに力を入れることができるのです。」

しかし、NHSは目標懐疑論者の見解を覆した数少ない組織の一つだ。待機リスト目標は、2000年に新労働党政権によってイングランドで導入された。8年後、ブリストル大学の研究チームは、待機リスト目標が導入されていなかったイングランドとスコットランドにおける待機リスト目標の効果を比較した。研究チームは、患者数減少の原因として、パフォーマンスの低下、転帰の悪化、あるいは患者が待機リストから別のリストへと移動することなどが挙げられた。

「予想に反して、イングランドNHSにおける待機リスト削減目標政策は目標を達成したようだ」と、キャロル・プロッパー教授率いるチームは結論付けた。医療の質の低下を示す証拠はなかった。救急外来の4時間以内対応目標は、2004年半ばから2005年にかけて初めて達成された。現在、保健大臣は、公的部門で実証的に成功を収めている数少ない目標制度の一つを廃止することを提案している。

問題は、なぜ目標が達成できなくなったのかということです。目標達成は数年間高い水準を維持していましたが、2010年以降は低下しています。待ち時間は2014/2015年に目標を下回り、それ以降も減少し続けています。

「以前よりも多くの人が救急外来を受診するようになったという事実に人々は必ず注目するが、全体の人数が主な問題ではない」と、医療研究慈善団体ヘルス財団のシニア政策研究員、ティム・ガードナー氏は説明する。

救急外来は通常、診療時間制限のあるウォークイン診療（多くの場合、一般開業医が運営）と、24時間年中無休の主要病院部門に分かれています。ガードナー氏によると、ウォークイン診療（タイプ3サービス）は、患者数増加の大部分を占めており、依然として患者の99%を4時間以内に診察できています。主要救急外来の患者数も増加していますが、増加率はそれほど速くありません。それでも、主要救急外来の待ち時間は4時間を超えると着実に増加しています。

「入院基準、つまりベッドに入院するために必要な病状のレベルは、年々高くなっているという証拠があります」とガードナー氏は説明する。「現在入院している人は、ほんの数年前に入院した人よりも重篤な病状を抱えています」

「これらの数字が上昇する一方で、病院の収容能力は十分なペースで増加していません。目標が達成できたとしても、それは問題とその解決に必要な資源に焦点を当てたものでした。2000年代初頭にNHSがサービスを提供していた頃は、医療サービスに従事する人員も増え、投入される資金も増えていました。」

現場のNHS職員は、サービスが極めて大きな負担にさらされていると訴えている。ハリファックス病院の急性期医療コンサルタントで、急性期医療学会の退任会長でもあるニック・スクリブン氏は、45人の患者を担当するチームを率いている。今週月曜日には、61人の患者と、救急外来を待つ8人の患者に対応していた。

「チームは疲弊しきっており、患者の安全を守るために毎日火消しに追われています」とスクリブン氏は言う。「職員たちは、自分たちの苦難が認められていないことに不満を抱いています。私たちは2年以上もの間、この『永遠の冬』の問題を提起し、政治家にも協力を求めようと努めてきましたが、まだ成功していません。」

保健社会福祉省はコメントを控えたが、テリーザ・メイ政権が2018年に開始した調査報告書を紹介してくれた。メイ首相は当時、「NHSが身体的および精神的健康の両方において、患者にとって最善のケアと成果を促し、医療専門家の幅広い支持を得ている適切な目標に焦点を当てていることを、臨床医に確認してもらいたい」と述べた。

「目標設定が目的ではない」と、コンサルタントに転身する前にNHSで働いていた公認心理学者のヒューゴ・パウンド氏は主張する。「マット・ハンコック氏が職員のプレッシャーや責任感を取り除くためにこれをやったのであれば、ある程度の効果があったかもしれない」。パウンド氏は、NHSは「単一の組織ではなく、一連の『ミクロ気候』として理解されるべきだと主張し、多くの問題は職員のつながりの尺度、つまり職員のエンゲージメントを維持し、目標達成への意欲を高めるための指標にあると述べた。

パウンド氏によると、NHSは3つの問題を抱えている。一つは社会的な断絶（NHS職員がチームの一員であると感じられない）、もう一つは不適切な経営によって引き起こされる感情的な断絶、そしてもう一つは職員の自信を奪い、最終的に離職に追い込む心理的な断絶だ。「NHSの経営陣はこれら3つすべてを早急に改善する必要があるが、ハンコック氏は自分が何をしようとしているのか、まるで混乱しているようだ」とパウンド氏は言う。

この記事はWIRED UKで最初に公開されました。