FDAはヒドロキシクロロキンの緊急使用許可を取り消した

ヒドロキシクロロキンをめぐる数ヶ月にわたる議論と熱心な研究を経て、FDA当局は月曜日、ドナルド・トランプ大統領が新型コロナウイルス感染症（COVID-19）対策として推奨してきた抗マラリア薬の緊急使用許可（EUA）を取り消しました。3月下旬にEUAが発効した時点では、この薬の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の予防と治療における有効性に関する質の高い研究はまだ発表されていませんでした。現在、いくつかのランダム化試験では、ヒドロキシクロロキンの使用に関連するいかなる利点も認められていません。

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FDAの主任科学者であるデニス・ヒントン少将は、緊急使用許可を取り消す書簡の中で、現在の研究に基づくと、ヒドロキシクロロキンは「新型コロナウイルス感染症の治療には効果がない可能性がある」とし、「その使用による潜在的な利益は、既知および潜在的なリスクを上回らない」と記した。

FDAの決定を支持する添付文書には、中国の新型コロナウイルス感染症患者を対象とした研究や、ウイルスに曝露した米国とカナダの参加者を対象とした研究など、ヒドロキシクロロキンの使用による効果は認められなかった最近の複数の研究が引用されている。FDA当局は、緊急使用許可（EUA）で許可されている用量では、ヒドロキシクロロキンが新型コロナウイルス感染の治療または予防に効果を発揮する可能性は低いと結論付けている。

緊急使用許可（EUA）がない場合でも、医師は独自の判断で、他の用途で承認されている薬剤を処方することができます。ヒドロキシクロロキンは、すでにFDA（米国食品医薬品局）により、狼瘡（ループス）、関節リウマチ、マラリアの治療薬として承認されています。しかし、緊急使用許可（EUA）は、公衆衛生上の緊急事態において重要となる可能性のある薬剤を備蓄している戦略的国家備蓄（SNB）を医師が利用できるようにすることで、ヒドロキシクロロキンへのアクセスを拡大しました。

間接的に、この承認はヒドロキシクロロキンに関する研究の急増を促し、最終的には撤回につながりました。カリフォルニア大学サンフランシスコ校医学部長のロバート・ワクター氏は、ヒドロキシクロロキンは「おそらく、そうでなければなかったであろうほど多くの注目を集めたでしょう」と述べています。「それは良いことでした。なぜなら、その有効性、あるいは無効性をできるだけ早く証明する必要があったからです。」

現実的に言えば、FDAによるこの承認の取り消しは、多くの臨床医が既にヒドロキシクロロキンの使用を避けているため、彼らの判断に大きな影響を及ぼす可能性は低い。「FDAはただ自分の都合でやっているだけです」と、ニューヨーク市にあるアルバート・アインシュタイン医科大学の感染症医、プリヤ・ノリ氏は言う。ノリ氏と彼女の同僚は、FDAと一部の研究者が心臓へのリスクについて懸念を表明した4月中旬に、ヒドロキシクロロキンの処方を中止した。

ブラジルで実施された、新型コロナウイルス感染症患者に高用量のヒドロキシクロロキンを服用させた研究では、副作用として深刻な心拍リズム障害が明らかになった。（低用量のヒドロキシクロロキンを服用した他の研究では、同様の結果は得られていない。）この研究発表から数日後、FDAは声明を発表し、病院や臨床試験の現場以外でのヒドロキシクロロキンの使用を控えるよう警告した。FDA当局は今週、緊急使用許可（EUA）を取り消すにあたり、同様の懸念を理由に、ヒドロキシクロロキン服用後に重篤な心臓関連事象を経験した新型コロナウイルス感染症患者に関する報告が100件以上寄せられていると述べた。

「COVID-19の患者は既に心臓毒性に対して脆弱です」とノリ氏は言う。彼女にとって、心臓にすぐに問題を引き起こす可能性のある薬でこれらの患者を治療するのは、リスクが大きすぎるように思えた。

しかし、一部の研究者は、この撤回によって、そもそも緊急使用許可（EUA）がなぜ発行されたのかという疑問を抱く。「取り下げられたのは嬉しいが、そもそも発行されるべきではなかった」とワクター氏は言う。「有益性の証拠は常に理論的なものであり、害を及ぼす可能性も知られていた」。EUAが最初に発効した当時、COVID-19の治療または予防におけるヒドロキシクロロキンに関する研究はわずかしかなく、規模も小さく非ランダム化であり、科学的基準をはるかに下回っていた。

FDAの担当者はコメント要請に応じず、WIREDに対し、FDAの取り消しに関するプレスリリースを参照するよう指示した。このプレスリリースにはヒントン氏の書簡と添付の覚書が含まれている。「他のウイルス性疾患の経験に基づき、ウイルス量の減少が臨床的有益性の予測因子となる可能性があると考えるのは合理的である」と覚書には記されている。

それ以来、この薬を研究する試みは混乱に悩まされてきた。5月、世界で最も評価の高い医学雑誌の1つであるランセットは、データに疑問が投げかけられたとして先月ヒドロキシクロロキンの研究を撤回した。6月初旬、新型コロナウイルス感染症患者の治療におけるいくつかの薬剤の有効性を調べた大規模な無作為化研究であるオックスフォードのリカバリー研究の研究者らは、ヒドロキシクロロキンの利益は観察されなかったと報告した。結果があまりにも明らかに見込みがなかったため、研究者らは研究のヒドロキシクロロキン群を時期尚早に終了した。上海交通大学による別の無作為化研究では、ヒドロキシクロロキンが新型コロナウイルス感染症患者の死亡率を低下させなかったことがわかった。しかし、この研究は非盲検であったため、臨床医と患者の両方が誰が治療を受けているかを知っていた。これらの研究は両方とも、FDAが緊急使用許可を取り消す決定を下す際に大きく引用された。

これまでのところ、この薬の有用性に関する大規模なランダム化二重盲検試験が科学誌に掲載されたのは1件のみです。ミネソタ大学の研究者らが実施したこの試験では、ウイルスに曝露した人における感染予防、いわゆる曝露後予防において、ヒドロキシクロロキンはプラセボと同等の効果しか示さないことが判明しました。

そして本日、世界保健機関は、他の研究の結果を受けて、4つの異なる治療法の国際的な連帯臨床試験からヒドロキシクロロキンを除外した。

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説得力のある証拠がないまま緊急使用許可（EUA）を発行することは、必ずしも不当なことではないとワクター氏は言う。「FDAは常にスピードと安全性の間で非常に微妙なバランスをとっています」と彼は言う。さらに、パンデミックの初期段階では、「スピードを重視する傾向が少し強まるのは不合理ではありません」と付け加えた。

しかし、一部の観察者によると、ヒドロキシクロロキンの緊急使用許可は、科学以外の要因によって動機づけられたようだ。「政治的圧力があったと考えざるを得ません」と、医薬品専門家で創薬ブログ「In the Pipeline」の著者であるデレク・ロウ氏は述べている。ワクター氏も同意見だ。「もしアメリカ大統領がこの薬について公の場で一度も言及したことがなく、ましてやその潜在的な利点を宣伝したことがなかったとしたら、このような事態は起きたでしょうか？」とワクター氏は問いかける。「おそらく、そうならなかったでしょう」。（FDAの担当者にも、この点に関するコメント要請に応じなかった。）

ロウ氏、ワクター氏、そしてノリ氏にとって、FDAによるヒドロキシクロロキンの緊急使用許可（EUA）の迅速な発行と撤回によって生じた疑問は、新型コロナウイルス感染症ワクチン候補の承認が必要になった際に何が起こるのかという懸念を浮き彫りにしている。「トランプ大統領や政権幹部が、ヒドロキシクロロキンを選んだように、お気に入りのワクチンを選んでしまうのではないかと懸念している人は多く、私もその一人です」とロウ氏は言う。「もちろん、それは最悪の考えです。なぜなら、どのワクチンを最初に承認するかを議論する前に、膨大な数の候補ワクチンについて膨大なデータを収集しなければならないからです。」

ワクチンの有効性と副作用に関するデータが得られても、承認の決定は容易ではないだろう。ワクター氏は、FDAはワクチンの長期的な安全性が明確に証明され、そのベネフィットと照らし合わせた上で、配布を許可するかどうかの判断を迫られるだろうと予想している。「3ヶ月間でどれだけの人が感染し、どれだけの人が亡くなるかを考えると、3ヶ月待つべきか、それとももっと早く行動すべきか」と彼は問いかける。「それは非常に難しい判断だと思います」

一方、ロウ氏は、新型コロナウイルス感染症治療における次なる画期的な発見を期待する科学者たちに、慎重な姿勢を促している。「私たちはしばらくの間、この状況に直面することになるでしょう」とロウ氏は言う。「ですから、深呼吸をして、正しいやり方で取り組むべきです。二度測り、一度切る、ということです。」

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