ノースダコタ州の迅速なワクチン接種開始の秘密

ノースダコタ州最南東端に位置する人口約 900 人の町ハンキンソンの薬局は、1897 年から営業しています。当時、町は誕生から 10 年ほどでしたが、鉄道沿いの良質な農地の広告に誘われて入植者が急増しました。薬局は町の到来を示すサインの一つで、知識豊富な薬剤師は不可欠でした。このことは、この地域の人口がすでにピークに達し、現在も徐々に減少傾向にあることが判明したにもかかわらず、長年にわたって変わりませんでした。ハンキンソンドラッグの最初の所有者は医薬品だけでなく宝石類も在庫しており、両方の伝統は現在の所有者に引き継がれています。近年では、この薬局は、ミネソタ州境にある 30 分離れたより大きな町、ワペトンを除けば、郡内で唯一の薬局となっています。

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先月、ギフトショップにはバレンタインデーのペンダントが並び、ハンキンソンドラッグの最新のオーナーで薬剤師のジュリー・フォークさんは、モデルナ社の新型コロナウイルスワクチン100回分が届くのを待っていた。フォークさんは、誰が接種を受けるのか大まかに把握していた。11月に州の指示で、スタッフはコンピューターシステムを調べ、ノースダコタ州のワクチン優先計画に基づいて顧客をカテゴリーに分類した。それ以来、他の人々がリストへの追加を求めて電話をかけてきた。その週の条件は65歳以上だったため、フォークさんの薬局技術者は、新たに接種対象となった150人に電話をかけ、来店の希望があるかどうか、またいつ来店するかを確認する準備をしていた。これは急ぐ必要があった。フォークさんはワクチンを入手したら、1週間以内に使用しなければならない。使用しない場合、州は次のバッチを送ってくれない。だが、フォークさんは何も問題は起きないと予想していた。今回で3回目の配送となり、最初の2回分は常連客の間で多くの購入がありました。「地元でワクチンが届けられたことに感謝していました」と彼女は言います。

今秋のある時期、ノースダコタ州はパンデミックの最中に個人の自由をどう扱うかという、まさにアメリカ特有の問題を象徴しているかのようだった。同州は世界で最も高い人口当たりの新型コロナウイルス感染症感染率に苦慮していたが、州指導部は長らく自宅待機命令やマスク着用義務化に抵抗し、後者は病院が逼迫することが明らかになって初めて発令した（この暫定命令はその後失効している）。代わりに、郡や町が対応策を考えることに委ねられ、多くの場合、その答えは人々に、それが何を意味するにせよ、賢明な行動をとるよう求めることだった。そして、ワクチン接種プロセスが加速するにつれ、別の種類の問題の兆候が現れてきた。サプライチェーンの専門家は、初期の新型コロナウイルス感染症ワクチンの冷蔵保管要件が、十分な冷凍スペースを持つ大都市の病院システムに有利になり、地方が取り残されるのではないかと懸念していた。

むしろ、田舎であることは強みとなることが証明されている。混乱、サプライチェーンの過負荷、そして各州に届けられた数百万回分のワクチンが病院の冷凍庫に保管されるなど、全国的なワクチン接種活動が続く中、ノースダコタ州は、ニューメキシコ州、アラスカ州、サウスダコタ州といった他の少数の田舎州と共に、一貫してワクチン接種のペースを牽引してきた。カリフォルニア州やアラバマ州といった出遅れた州がワクチンの半分を配布するのに苦労していた時期でさえ、ノースダコタ州は毎週、90%以上のワクチンを配布できたと報告している。

ワクチン接種マラソンにおいて、先導的な州には一定の自然な優位性がある。地方州はワクチンの供給量が少ないため、公衆衛生指導者はワクチン接種先を決定しやすい。また、遠隔地への医療提供にも豊富な経験がある。通常のインフルエンザ対策キャンペーンでさえ計画が必要だ。しかし、計画はそれぞれ異なり、成功を総括することは難しい。例えばアラスカ州では、ツンドラ地帯の小さな村々にワクチンを空輸するという綿密な計画が、効率性の一因となっている。サウスダコタ州は、州内の担当地域におけるワクチン接種プロセスを完全に管理する、高度にネットワーク化された5つの医療システムに依存しており、多くの医療提供者間でワクチン接種を調整する都市部で見られるような混乱を回避している。

ノースダコタ州は別の道を歩んでいます。それは小規模化です。他の州と同様に、診療所、病院、郡の公衆衛生局が関与する戦略ですが、ハンキンソン・ドラッグのような地元の薬局も活用しています。ハンキンソン・ドラッグは、薬局が独立経営を維持することを義務付ける独自の規則があるため、小規模で、しばしば人口減少が進む町では依然として一般的です。比較的大きな州であるノースダコタ州において、その目標は、可能な限り距離を縮めることです。「重要なのは、人々がいる場所にワクチンを届けることです」と、ノースダコタ州保健局の予防接種プログラム・マネージャー、モリー・ハウエル氏は述べています。

理にかなっているように聞こえる。しかし、実際にはそう単純ではない。予約の調整方法や、様々な目的地に送られるワクチンの投与量を追跡する方法が問題となる。また、小規模な医療機関は、州のシステムと連携して健康記録やワクチン接種を追跡する可能性が低く、一度に数十回分しか扱えない場合もある。その結果、ほとんどの州は大規模な対策を選択し、当初はインフラと収容能力が豊富な地域の病院や薬局チェーンに頼り、後から小規模な医療機関も参加させる計画を立ててきた。しかし、ハウエル氏によると、彼女の部署は待つことに意味はないと判断したという。「後でもっと時間があるわけではないのです」と彼女は言う。

ハウエル氏は、2009年のH1N1インフルエンザワクチン接種キャンペーンが準備のきっかけになったと指摘する。「今でも紙の申請書類の悪夢を見ます」と彼女は言う。「今回はそうはいかないだろうと思っていました」。多くの州がこの秋、予防接種を追跡するシステムに医療提供者を登録しようと急いだ（あるいはそうしたシステムを一から構築していた）一方で、ノースダコタ州のほとんどの診療所や薬局は、季節性インフルエンザなどの定期的なワクチン接種キャンペーンを扱うために既に登録しており、州内の成人の90％以上が既存の記録を持っている。医療提供者は毎日の終わりに誰がワクチン接種を受けたかをアップロードし、州の保健当局は、正確にどこで注射が行われたか、何本未使用のまま残っているか、そして誰が接種したかを把握できる。これにより、州は特定の日にワクチンが入手できる場所を国民と共有することもできる。

H1N1から学んだもう1つの教訓は、倉庫の利点だ。ノースカロライナ州は、ワクチンの多くの投与量を集中管理するという異例の措置を取った。今回は超低温冷凍庫を備えており、疾病予防管理センター（CDC）の助言に反して購入した（CDCは供給不足を懸念した）。ハウエル氏によると、これらの冷凍庫は投与量がプロセスを通じて効率的に移動するために不可欠であることが証明されているという。ワクチンは、ファイザー製ワクチンの場合は1000個以上、モデルナ製ワクチンの場合は100個以上のパックで到着し、その後、小規模な供給元の場合は10回分という小ロットに再梱包され、遠隔地の多くの中継地点への最も効率的なルートを計算するソフトウェアを使用してトラックで出荷される（大量出荷は他の州と同様に、供給元に直接送られる）。「非常に集中化された管理構造になっています」と、ノースカロライナ州立大学でワクチン供給チェーンの専門家であるジュリー・スワン氏は言う。「このようなレベルの中央集権化が行われていない別の州に行くと、各病院や薬局がそれぞれ異なる方法で対応します。」

フォークス氏のような薬局が存在すること自体が、歴史的に見て異例のことだ。1963年、州は薬局の過半数の株式を薬剤師が保有することを義務付ける法律を可決した。これにより、ほとんどの薬局は独立系のままであることがほぼ確実となった。全米でも類を見ないこの法律は、ウォルマートやウォルグリーンといった企業が資金を提供する住民投票によって何度も異議が申し立てられてきたが、ノースダコタ州民はこれを強く擁護してきた。州内にはCVSの旧法適用除外店舗が数店舗あり、中西部の地域チェーンであるスリフティ・ホワイトは、薬剤師との株式共有契約に基づく営業資格を有している。ハンキンソン・ドラッグなど、その他の薬局のほとんどは独立系のままである。

ノースダコタ州の薬局法を研究し、小規模企業を支援する非営利団体「地域自立研究所」の共同所長を務めるステイシー・ミッチェル氏は、薬局チェーンと比べて、独立系薬局は地方や都市部の低所得者層にサービスを提供する可能性が高いと話す。同氏はノースダコタ州の南隣の州との比較が参考になる。同州ではチェーン店が主流で、地方には薬局がある可能性が 3 分の 1 低い。独立系薬局はまた、日常的な医療ケアの信頼できる供給源となる可能性が高く、危機時には特に有用だ。「ノースダコタ州は、突然の課題に対処するため、地元の機関を効果的に結集することができました」とミッチェル氏は語る。同氏は、ウェストバージニア州での長期療養入居者への迅速なワクチン接種など、地元の薬局が関与した他のパンデミックでの成功例を挙げる。連邦政府に協力を要請された大手チェーンは、他の場所では同じ任務を遂行するのに苦労した。

フォーク氏は、ハンキンソンの真西にある、さらに小さな町リジャーウッドで育った。化学が好きだったことと、薬剤師になれば科学の道に進み、家庭を持つことができると信じたこと（彼女はその両方を計画していた）から薬剤師になろうと決めた。彼女は北へ約1時間離れたファーゴの薬学校に通ったが、いつか戻ってくることを分かっていた。「夫はハンキンソンを離れるつもりはなかった」とフォーク氏は言う。ちょうどその頃、町の薬局のオーナーがずっと売却を検討していた。37年間勤め、定年をとうに過ぎていたが、100年も受け継がれてきた薬局のバトンをつなぎ続けたいと考えていた。「彼は待って待って待っていたんです」と彼女は言う。「町に薬局がないのは嫌だったんです」。こうして1998年、フォーク氏が大学を卒業した後、若い夫婦はハンキンソン・ドラッグを購入した。それは運命だったのだ。

ビジネスは成功し、数年後、リジャーウッドに2号店をオープンしました。そこの薬局のオーナーが引退することになったからです。そこは「テレファーマシー」と呼ばれるもので、ビデオ会議ブースを備え、ハンキンソンの薬剤師と相談できるシステムです。彼らは店を「ジュリーの薬局」と名付けました。昨春、パンデミックが始まった当時、フォークさんは11人のスタッフを抱えていました。自宅では、8人の子供のうち6人がZoomスクールに通っていました。

フォーク氏は毎週、リッチランド郡周辺の他の医療提供者とズーム会議に参加している。郡の公衆衛生局長ケイラ・カールソン氏は、互いの足を引っ張り合わないようにするのが目的だと言う。ワクチン接種を行う医療提供者の数が比較的多く、人々が複数のワクチン接種リストに登録することが多いことを踏まえ、「とても簡単なこともありますが、少し面倒なこともあります」とカールソン氏は話す。今週、フォーク氏の薬局は3週間前に接種した65歳以上のグループに2回目の接種を配送していたが、これは順調に進んだ。しかし、郡は健康上の問題を抱える若い人々への1回目の接種にも移行していた。全員が互いに足並みを揃え、需要に圧倒されたり、余ったワクチンを抱えたりする人が出ないようにすることが重要だった。「ワクチンを冷蔵庫に入れたままでは効果がありません」とカールソン氏は言う。「ですから、週末までには冷蔵庫から出しておく必要があります。」

最近、連邦政府が薬局チェーンに直接ワクチンを送付すると発表したことで、状況はさらに複雑になりました。この計画に参加していた薬局は州からのワクチン供給を受けられなくなるため、Zoomでの交渉はますます重要になります。リッチランド郡では、ワペトンにあるスリフティ・ホワイトが国の計画に参加していました。連邦政府からの最初の配送は200回分でしたが、カールソン氏はそのうち195回分を受け取ったのは誰だったのかを知り驚きました。薬局の地域ウェブサイトを通じて登録した州外の住民だったのです。

カールソン氏の言葉を借りれば、そのほとんどは「都市部」、つまり約3時間離れたミネアポリスとセントポールから来ていた。ノースダコタ州がミネソタ州よりもワクチン接種が進んでいるのを見て、ミネソタ州では健康上の問題を抱える若者へのワクチン接種がまだ始まっていないことを知ったからだ。カールソン氏は、こうした接種資格を得るための移動を特に問題視していなかった。彼女は、より多くの人々がワクチン接種を受けていることを嬉しく思っており、リッチランド郡の取り組みが順調であることも少し嬉しく思っていた。州側はそれほど喜んでいなかった。月曜日、スリフティ・ホワイト社が「抜け穴」を塞いだ。ミネソタ州も追いつかなければならなかった。

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