J&Jワクチンの接種一時停止は簡単だった。再開は困難

火曜日に急遽招集された記者会見、深夜に及ぶ会議、そして致命的な副作用の可能性に対する懸念の高まりにもかかわらず、米国で利用可能な3種類の新型コロナウイルス感染症ワクチンのうち1つの使用を一時停止するという決定は比較的容易なものだった。

ただし、一時停止を解除する方法を見つけるのは、はるかに困難になります。

公衆衛生関係者は、疾病対策センター（CDC）がデータの霧を突破する早道を見つけてくれるのではないかと期待していた。しかし、水曜日の夜遅く、CDCの予防接種実施諮問委員会の緊急会議が勧告なしに終了したことで、その期待は消え去った。世界的なパンデミックと大規模なワクチン接種競争の中、この停滞は依然として続いている。

問題のワクチンはジョンソン・エンド・ジョンソンとヤンセンが製造したもので、1回接種で効果を発揮し、扱いが難しいファイザーとモデルナの2回接種ワクチンよりも高い保管温度にも耐えられる。しかし、副作用の一つとして脳内での危険な血液凝固があり、奇妙なことに、通常は血液凝固を担う血液成分である血小板の減少を伴う。厳密に言うと、この症状は脳静脈洞血栓症（脳から血液を運ぶ静脈に血栓ができる病気で、基本的には脳卒中）と血小板減少症（血小板数の減少）を伴うものだ。同様の問題は、欧州では承認されているが米国では承認されていないアストラゼネカのワクチンを接種した数百人に見られており、この問題を研究している研究者らはこれをワクチン誘発性免疫血栓性血小板減少症と呼んでいる。米国ではJ&Jワクチンが700万回以上接種されたが、VITTの症例はわずか6件で、いずれも50歳未満の女性だった。

一方で、それは100万分の1の確率だ！ しかし、一方で、それは非常に不安なことだ。そこで火曜日の朝、食品医薬品局（FDA）とCDCの当局者は、一体何が起こっているのかを解明するまで、J&J社のワクチン接種を全面的に停止することを勧告した。「万全の注意を払うため、ジョンソン・エンド・ジョンソン社の新型コロナウイルスワクチンの使用を一時停止することを勧告します」と、FDAのジャネット・ウッドコック局長代理は火曜日のブリーフィングで述べた。「このような事象は極めてまれであると思われます。しかし、新型コロナウイルスワクチンの安全性は連邦政府の最優先事項であり、ワクチン接種後の有害事象に関する報告はすべて非常に深刻に受け止めています。」

J&Jもこの動きに賛同した。「当社は医療専門家や保健当局と緊密に連携しており、医療従事者や一般の方々へのこの情報のオープンな伝達を強く支持します」と、同社はオンラインに掲載した声明で述べている。

バイデン政権の保健当局は、新型コロナウイルス感染症対策において透明性と誠実さを約束しました。そして、まさにその通りの成果です。しかし、同時に深刻な問題も生じつつあります。ジョンソン・エンド・ジョンソン社のワクチンは、安価で簡便なワクチンとして、米国で最もリスクの高い人々や、接種が最も困難な人々に役立つはずでした。また、ワクチン接種率が米国に比べてはるかに遅れている他の国々にとって、より高価な2回接種のmRNAワクチンの代替となるはずでした。このワクチンが失われれば、パンデミック対策に大きな打撃を与えるでしょう。

さらに悪いことに、人々が既にワクチン接種をためらっている状況で、FDAとCDCが特定のワクチンが脳卒中を引き起こす可能性があると発表しても、ワクチン接種への関心を高めることには繋がらないだろう。たとえ規制当局が後になって、ワクチンは問題ない、リスクに見合う価値がある、あるいは特定の集団にのみ危険である、と発言したとしてもだ。「このワクチンに対する国民の信頼は、いずれにせよ損なわれるでしょう。私たちが知っていた情報と、必要な治療が非定型であるという事実を考えると、これは必要な措置だったと思います」と、イェール大学公衆衛生大学院の保健政策教授、ジェイソン・シュワルツ氏は述べている。「このワクチンへの熱意を取り戻すには、多くの努力が必要になるでしょう。」

公衆衛生の世界は、このような事態に備えていました。ただ、その「何か」が何なのかは分かっていませんでした。「ワクチンが世界中の何十億人もの人々に接種され始めたとき、予期せぬ副作用が出ることは分かっていました」と、スクリプス研究所トランスレーショナル研究所所長のエリック・トポル氏は言います。「副作用は非常に稀で、ジョンソン・エンド・ジョンソンのワクチンは100万人に1人、アストラゼネカのワクチンは10万人に1人程度です。これはかなり良い数字です。1人には何の慰めにもなりませんが、多くの人には大きな慰めとなるはずです。」

それでも、特に数字が全体像を物語っていない状況では、このメッセージを伝えるのは容易ではないだろう。規制当局とワクチン研究者は、血栓の発生メカニズム、最も脆弱な集団、そしてこれらの危険な血栓の実際の発生頻度に関する最も基本的な情報を依然として待っている。

J&Jとアストラゼネカのワクチンはどちらも、COVID-19を引き起こすウイルス表面の「スパイクタンパク質」をコードしています。これらのワクチンは、別のウイルス、具体的にはウイルスを運ぶ「ベクター」に改変されたアデノウイルスを介して、人の免疫系にこの生化学的コードを送り込みます。血栓とアデノウイルスベクターを用いたCOVIDワクチンとの関連性は、かなり明白に思えます。

これまでのところ、J&Jワクチンは米国で接種されたワクチン全体のわずか5%を占めているに過ぎませんが、その数は増加傾向にあります。これらの血栓は非常に奇妙なため、これまで気づかれずに発生した例がもっとあるか、あるいはこれからさらに発生する可能性があります。つまり、疫学者は、実際に血栓症を発症している人の実数（いわば分子）や、過去数週間にJ&Jワクチンを接種した人の実数（分母）を把握していない可能性があります。また、こうした血栓症（通常は血小板減少症を伴わない）は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の稀ではあるものの既知の合併症であるため、背景因子を把握することさえ容易ではありません。

わずか6件の事例しか分析対象としていないため、影響を受けた人が全員50歳未満の女性だったという事実が意味を持つのかどうかは誰にも分かりません。単なる偶然、統計上のノイズなのかもしれません。あるいは、若い女性の方がより脆弱なのかもしれません。もしそうだとすれば、彼女たちのリスクは100万人に1人というわけではありません。ワクチン接種を受けた人全体の中で、彼女たちはより小さなサブグループだったため、リスクは桁違いに大きいのです。あるいは、まだ特定されていない別のリスク要因があるのか​​もしれません。

もしかしたら、COVID-19に感染するよりは、そのリスクに見合う価値があるのか​​もしれない。欧州の規制当局は、少なくとも特定の集団においては、アストラゼネカワクチンのリスクとベネフィットについてそう結論付けた。「一連の症状の特殊性と、重症化リスクが低い集団に優先的に発現しているという事実が、いくつかの検討材料になっていると思います」と、フロリダ大学の生物統計学者ナタリー・ディーン氏は言う。「すべてはリスクとベネフィットの計算に帰結しますが、これは人口全体だけでなく、特定の集団レベルでも生じます。」

では、なぜ規制当局は疫学者たちに、この全国的な一時停止に急ぐのではなく、裏で静かにその計算をさせなかったのだろうか。 FDAとそのアドバイザーが答えなければならない本当の問題は、あらゆる医療介入の場合と同じである。つまり、リスクとベネフィットをどう比較するかだ。J&Jワクチンの場合、ベネフィットは明らかだが、リスクはそうではない。少なくとも、完全にはそうではない。また、リスクとベネフィットは、年齢層やCOVID-19の蔓延レベルが異なる場所で異なる。今月初め、ウィントンリスクおよびエビデンスコミュニケーションセンターの研究者らは、アストラゼネカワクチンについてこれらの数値を算出しようとした。ウイルスにさらされるリスクが低い若者の場合、ワクチンは10万人あたり約1.1件の血栓を引き起こし、COVID関連の救急室への受診をわずか0.8件防いだだけかもしれない。しかし、60歳から69歳までの高リスク者の場合、ワクチン接種によって血栓の発生率は10万人あたりわずか0.2人、救急外来への入院は128件近く防げたはずです。かなり良い結果だったようですね。

実際、FDAの慎重さは臆病の域に達していると一部の評論家が主張するほどだ。（当局者らは、FDAが急いで対応したのは、より良いデータを収集し、人々が適切な治療を受けられるようにするためだと述べている。血栓の通常の治療薬であるヘパリンという薬は、実際には血栓を悪化させる可能性がある。「全員が準備を整え、このプロセスがもっとスムーズに進むよう、もっと時間があればよかった。適切な治療に関する問題について学ぶにつれ、国民に警告する必要があることは明らかだった」と、CDCのアン・シュチャット首席副所長は火曜日のブリーフィングで述べた。「この決定は、私たちがそのことに気づいてから情報を発信するまでの間に起こり得る出来事に基づいて行われた」。）

医療介入による同様のリスクとベネフィットの計算に直面した人々にとって、それは十分ではありませんでした。ソーシャルメディアやプライベートチャットでは、女性たちがホルモン避妊薬の使用による血栓の副作用について言及していました。（最近のメタアナリシスでは、ピルがそのリスクを高める可能性があることが明らかになっていますが、ピルの製剤によって影響は異なり、年齢などの他の要因も影響を及ぼします。とはいえ、血栓はホルモン避妊薬の唯一の副作用ではなく、他の副作用も厄介で慢性的なものになる可能性があります。）

経口避妊薬が引き起こす血栓は深部静脈血栓症で、多くの場合脚に発生し、アデノウイルスベクターによる新型コロナウイルス感染症ワクチンに関連する血栓とは生理学的に異なります。また、技術的には新型コロナウイルス感染症への対処よりも避妊の選択肢の方が多くありますが、どちらもリスクとベネフィットの関係が複雑で、個人の選択に大きく左右されます（そして、どちらの場合も男性よりも女性の方が大きな影響を受けます）。しかし、ピルには未知の要素が確かに少ないです。「深部静脈血栓症と避妊用ステロイドの使用ほど徹底的に研究されている疾患はほとんどありません。私たちは長い間この研究に取り組んできましたが、新型コロナウイルス感染症とこのワクチンに関しては新しいものであり、情報もあまりありません」と、カリフォルニア大学サンフランシスコ校ビクスビー・グローバル・リプロダクティブ・ヘルス・センターの名誉所長、フィリップ・ダーニー氏は述べています。

これらのリスクとベネフィットの計算が一致しない理由の一つは、COVIDワクチンが特殊なものであることです。ある意味では、ワクチン接種によるベネフィットは、接種を受ける本人よりも他者に多くもたらされます。これは、公衆衛生上の集団規模のベネフィットが個人のベネフィットを上回る可能性があるからです。J&J社のCOVIDワクチンによる血栓症のリスクが最も高いのは若い女性ですが、彼女たちはCOVID-19自体のリスクが比較的低いグループでもあります。そのため、そのリスクを、すべての人、あるいはすべての人のサブグループが日常的に遭遇する可能性のある他のリスクと比較することは特に困難です。

これらすべてがFDAを窮地に追い込んでいる。規制当局はジョンソン・エンド・ジョンソン（J&J）の緊急使用許可を即座に取り消すこともできるが、その可能性は非常に低い。リスクを評価し、リスクは極めて小さく、集団ワクチン接種のメリットをはるかに上回ると述べ、全速力で前進することもできる。あるいは、一部のグループはJ&Jのワクチンを接種でき、他のグループは接種できないという巧妙なメッセージを送ることもできる。これは、接種できる可能性のある人々を遠ざけ、貧困層向けに一部指定されているワクチンが、何らかの理由で安全性が低いという印象を与えるリスクがある。こうした針は、ほとんど糸を通すことができない。「十分な注意」を撤回するのは難しいのだ。

証拠として、1995年の「ピル恐怖」の際も、避妊薬と血栓に関する同様の懸念が、避妊への躊躇や望まない妊娠につながりました。「特にヨーロッパでは、こうした報道が女性を怖がらせ、避妊をやめさせ、望まない妊娠や中絶につながったという研究結果があります」とダーニー氏は言います。最終的に、避妊研究者たちは避妊薬を改良し、ホルモンレベルを下げ、血栓のリスクが高い人をより正確に把握できるようになりました。

今日でも、ワクチン接種への躊躇は同様の問題に直面している。白人福音派（そして白人富裕層）に共通する反ワクチン感情があり、J&J社のワクチン接種停止は、確証バイアスによってこの感情をさらに悪化させる可能性もある。しかし、より複雑なのは、何世紀にもわたる医療へのアクセス不足と、あからさまに非倫理的な治療に対する黒人社会の不信感だ。「J&Jをめぐるコミュニケーションは、ある種、耳障りだとは言いたくないが、理解してもらいたいのは、J&Jワクチンが障害者、ホームレス、精神疾患、薬物依存症の人々に効果的だと言うと、彼らはリストに挙げられた人たちを次々と口にしたということだ」と、メリーランド大学カレッジパーク校メリーランド健康平等センター所長で、黒人社会における公衆衛生コミュニケーションの専門家であるスティーブン・B・トーマス氏は言う。「彼らの説明を聞くと、私の黒人たちは『ああ、これが送り込まれるのか』と言っているようなものだ」

トーマス氏は黒人顧客を抱える理髪店や美容院を通じて活動している。彼はこれを反復的なプロセスだと表現する。タウンホールミーティングで人々に情報を提供し、専門家を美容院に招いて医療機関に対する当然の懐疑心を払拭するのだ。「メリーランド州では最近、プライマリケア診療所にワクチンの提供が始まりました。素晴らしいことです」とトーマス氏は言う。「でも、プライマリケア診療所にどんなワクチンを接種したと思いますか？J&Jです。なぜなら、1回接種で済むからです。そして、彼らはすでに接種を始めています。」

これらは、ワクチンの最適な提供方法を​​検討するために設置されたFDAの予防接種実施諮問委員会（ACIP）が水曜日に緊急会議を開催した際に提起された類の問題である。数時間にわたるプレゼンテーションの後、ACIPのメンバーは、安全性の問題を解明するために必要なデータを収集するため、J&Jワクチンの接種停止を無期限に延長する方向に傾いているように見えた。しかし、会議に出席していた他の医療機関の代表者の中には、その方針に反対する声もあった。「接種停止の延長は、J&Jワクチンの主要な対象者であった、米国で最も脆弱な人々が依然として脆弱な状態にあるという結果に必ずつながる」と、メイン州疾病予防管理センターのニラヴ・シャー所長は述べた。「最もリスクの高い人々が依然としてリスクにさらされることになる」

スタンフォード小児医療センターの感染症専門医でACIP会員でもあるグレース・リー氏は、シャー氏らが提起した公平性に関する懸念を認めた。「これ以上の情報が得られない可能性もあるが、その場合でも、決定または勧告を出さなければならないと考えている」とリー氏は述べた。「来週には、より確固たる形でその点を把握できると期待している」。ACIP会員らは勧告を出さずに会議を終了した。彼らはさらなるデータを収集した後、1週間後か2週間後に再会合を開く予定だ。そのデータが何を示すのか、また今回の中断が世界的なワクチン接種活動の勢いにどのような影響を与えるのかは誰にも分からない。動いているワクチンは動いているままでいる傾向がある。問題は、休んでいるワクチンもまた休んでいる傾向があるかどうかだ。

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