性感染症の「モーニングアフターピル」が間もなく登場

医学は、長年の目標である性感染症予防のための「モーニングアフターピル」の実現に近づいているかもしれない。この薬は、急増する性感染症の発生率と莫大な医療費を大幅に削減できる可能性がある。

このピル（文字通り、抗生物質ドキシサイクリン200ミリグラムの錠剤）の有効性は10年にわたって研究され、人々は長年にわたりひそかに服用してきました。しかし、ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌に掲載された研究結果により、このピルが臨床現場で活用される可能性が高まっています。サンフランシスコとシアトルで行われたこの研究では、コンドームを使用せずに性行為を行った後72時間以内に1回服用した参加者は、服用しなかった参加者に比べて、クラミジア、淋病、梅毒に感染する確率がわずか3分の1でした。

医学のあらゆる事柄と同様に、研究結果には脚注があり、ベネフィットとリスクのバランスを取る必要があります。この研究は、ゲイおよびバイセクシュアルの男性、トランスジェンダーの女性、そして出生時に男性と診断されたノンバイナリーの人々のみを対象として実施されました。これらのグループの中でも、過去1年間に性感染症（STI）と診断された人に限定されました。シスジェンダーの女性は研究に含まれていませんでした。過去の研究で、予防的抗生物質がシスジェンダーの女性には効果がないことが明らかになっているためです。また、この研究では、抗生物質の日常的な投与が、STIを引き起こす細菌や被験者の体内に保有する他の細菌に耐性を引き起こす可能性について言及していましたが、深く検討されていませんでした。

とはいえ、この研究結果は、米国疾病予防管理センターなどの保健当局がまだその使用を正式に推奨していないにもかかわらず、ドキシPEP（ドキシサイクリン曝露後予防法）と呼ばれる治療法を受ける資格のある医師や人々の間で大きな興奮を生み出している。 

「これは本当に画期的な出来事だと思います」と、カリフォルニア大学ロサンゼルス校の感染症専門医で臨床医学助教授のポール・アダムソン氏は語る。「アメリカでは細菌性性感染症が非常に多く、男性同性愛者やバイセクシュアルの男性は、その負担が不釣り合いに大きいのです。そして、これまで私たちは、その治療に役立つツールをほとんど持っていませんでした。」

ドキシPEPがなぜそれほど重要なのかを理解するには、性感染症（STI）の現状を考察することが重要です。簡単に言うと、急増しているのです。CDC（疾病管理予防センター）によると、2017年以降、これらの疾患の中でも特に重要な疾患は過去最高を記録しており、淋病は28%、梅毒は74%増加しています。また、クラミジアの診断件数は新型コロナウイルス感染症以前の水準にはまだ戻っていませんが、CDCは、これは感染の減少ではなく、パンデミックによる医療の中断が原因である可能性を懸念しています。これらの感染症は、診断と治療が行われなければ、HIV感染のリスクを高めるなど、長期的な深刻な影響を及ぼします。これらの感染症は、米国の医療制度に年間10億ドル以上の負担をもたらしています。

一方、先天性梅毒（出生時に母親から乳児に感染し、妊婦が適切な出生前ケアを受けなかったことを示す）は、2021年に220件の死産と乳児死亡を引き起こしました。これは全国統計が残る最後の年です。淋病は、現在治療に使用できる最後の抗生物質に対する耐性を獲得しつつあります。

医学においては、予防は治療よりもほぼ常に優先されます。ワクチンなどの予防策は費用が安く、事前に計画することも可能です。そのため、性感染症の簡単な予防法、つまり避妊のためのモーニングアフターピルのように、性行為の直後に服用でき、使用者がその場で判断する必要のない方法を見つけることが、研究目標となってきました。 

ドキシサイクリンを曝露前予防（PrEP）する男性を対象に2017年にフランスで行われた大規模な研究では、曝露後ドキシサイクリンを服用した男性の性感染症発症率も調べられ、ドキシサイクリンを服用すると梅毒とクラミジアの感染率を約70％低下できることが示された。また、昨年の夏と今年の春に開催された2つの最大の国際HIV会議では、ほとんどの状況でドキシサイクリンが効果的だったことを確認する発表が行われた。

これらの発表のいくつかは、 NEJM誌に掲載されたばかりのサンフランシスコとシアトルの研究から引用されたものです。その結果は非常に劇的であったため、著者らは予定より早く2022年5月に試験を中止しました。HIV感染者またはHIV PrEPを服用している男性501人を対象に行われた調査では、コンドームなしの性行為から72時間以内にドキシサイクリンを1回服用することで、3大性感染症（STI）の発症率が約3分の2減少したことが明らかになりました。 

「私たちの目標は、現実世界の状況、つまりHIV PrEPを服用している人々とHIV感染者という異質な集団において、このことを理解することでした。生物学的には異なる集団ではありませんが、性行動や性的ネットワークという点では異なる可能性があります」と、本研究の主任研究者の一人であり、カリフォルニア大学サンフランシスコ校の医学教授であるアン・ルートケマイヤー氏は述べています。「フランスの研究と合わせて考えると、この集団において非常に顕著に類似した有効性を示した2つの研究が得られたことになります」と彼女は付け加えています。

これら2つの結果は、ドキシペプを主流医療に組み込むのに十分な可能性があります。すでに一部の地域では、すでに導入されています。昨年10月、サンフランシスコ市公衆衛生局は、管轄区域内でドキシペプの使用を支持する最初の地方自治体となりました。また、 NEJM誌の論文発表後、医師たちは、結果が非​​常に堅実に見えるため、ドキシペプの処方を開始するとツイートしました。これは、食品医薬品局（FDA）が数十年前に様々な感染症の治療薬として承認しているため、適応外処方で実施できるものです。 

新たな疾病制御方法が米国で主流になりそうな場合、CDC（疾病対策センター）が介入することが期待されています。しかし、CDCは今のところ、ドキシペプシド（doxyPEP）の使用に関する公式ガイドラインを発表していません。会議で予備データを発表した後、CDCは「個人および医療提供者のための考慮事項」を発表しました。これは、これまでにわかっている情報を共有するための戦略であり、ドキシペプシドが既に適応外使用されていることを認めるものです。CDCの広報担当者はWIREDの取材に対し、医師向けの正式なガイドライン案は「夏の終わりまで」に発表される可能性があるとメールで回答しました。 

ガイドラインが策定されたとしても、すべての人にドキシPEPを推奨するわけではない。「性感染症のリスクが高い人にドキシPEPを提供することを検討すべきだ」とルートケマイヤー氏は言う。「そのグループとは、男性同性愛者、PrEP服用者、またはHIV感染者で、性感染症の既往歴がある男性です。これは妥当なグループだと思います」 

適格者でさえ服用を望まない可能性があります。ほとんどすべての抗生物質と同様に、ドキシサイクリンには日光過敏症、下痢、激しい吐き気などの副作用があります。また、すべての人に同じように効果があるわけではありません。フランス人男性を対象とした試験では、この抗生物質は梅毒とクラミジアの感染率を劇的に低下させたにもかかわらず、淋病の感染率を抑制しませんでした。2021年にケニアで開始されたシスジェンダー女性を対象とした唯一の試験では、ドキシサイクリン予防（この場合はdPEP）は性感染症の抑制に効果がありませんでした。  

それは残念な結果だった。性感染症（STI）のリスクが高い女性は、男性と同様に予防が必要なのだ。研究者たちにとっても、この結果は不可解だった。彼らは現在、データに着目し、何が違いをもたらしたのかを解明しようとしている。例えば、449人の参加者が適切なタイミングで薬を服用するのが難しかったのか、それともドキシサイクリンが女性器と男性器で異なる作用を示すのか、といった点だ。「200人以上の女性たちが結果を聞くために集まってきましたが、彼女たちはとてもショックを受け、落胆していました」と、ミネアポリスのヘネピン・ヘルスケアで医師兼科学者として研究責任者を務め、助教授を務めるジェネル・スチュワート氏は語る。「女性には効果がないと言う前に、これらの結果を理解することに全力を注いでいます。」

ケニアとフランスで影響を与えた可能性があり、米国におけるドキシPEPの使用に警戒を強めている要因の一つは、抗生物質耐性だ。スチュワート氏によると、dPEP投与中に感染した女性からこれまでに検査された淋病菌分離株の100%が、ドキシサイクリンが属する薬剤ファミリーであるテトラサイクリンに対して高い耐性を示した。フランスの研究当時、淋病における耐性率は56%だった。米国ではドキシサイクリンが淋病の第一選択薬ではないため、耐性率はわずか20%だ。これは、米国の試験でドキシPEPが他のどの試験よりも効果を発揮した理由を解明する手がかりとなるかもしれない。しかし同時に、ドキシPEPが広く使用されるようになれば、耐性を悪化させる可能性があるという懸念も直ちに浮上する。

米国の研究では答えが得られなかった。試験に参加した男性の中には、ドキシペプ服用中に淋病に感染した者もいたが、彼らの菌株が薬剤耐性を持っていたため単回投与で淋病が排除されなかったかどうかを確認するための検査が十分に行われていなかった。検査では、ドキシペプが参加者の体内の他の細菌にも影響を与えている可能性が示唆されたが、結果は矛盾していた。ドキシペプを服用した人は、服用していない人に比べて、誰もが保有しているブドウ球菌の保有量が40%減少した。しかし、彼らが保有していたブドウ球菌は「わずかに高い」耐性を示した。ある細菌を殺菌することが、他の細菌を潜在的に危険な状態にすることよりも有益であったかどうかは、試験期間が短すぎて判断できなかった。

したがって、ドキシPEPに内在する計算は、リスクとベネフィットというよりも、むしろリスクとリスクの比であると言えるかもしれません。つまり、少量投与で耐性菌を誘発しながら感染を予防するか、長期間にわたり高用量の投与を必要とする感染症にかかるか、という点です。「ドキシPEPを抗生 物質を全く使用しない状態と比較しているわけではありません」と、薬剤耐性淋病を研究し、これまで複数の患者にドキシPEPを処方してきたアダムソン氏は言います。「ドキシPEPを、感染症を頻繁に起こしている患者の場合、セフトリアキソン、ペニシリン、あるいはドキシサイクリンを大量に投与する状態と比較しているのです。」

これは研究によって解明されるべき問題です。なぜなら、CDCがどのような判断を下すにせよ、ドキシPEPの使用は進んでいるからです。ニューヨーク市（全米と同様に性感染症の発生率が上昇している）の微生物学者で作家のジョセフ・オズマンドソン氏は、最近、かかりつけ医に処方箋を求めたのです。クィアの性健康活動家である彼は、自身の感染症や抗生物質の副作用を防ぐだけでなく、既に過重労働に苦しむニューヨーク市で感染率の上昇を防ぐため、この処方箋は理にかなった選択だったと語っています。

「人々がより健康的な性生活を送るための介入を望むなら、 それを与えないわけにはいきません」と彼は言う。「介入を差し控えても、人々が望むようなセックスを妨げることはできません。問題は、感染症のリスクが少ないセックスをするために、できる限り多くの介入が提供されるかどうかです。」