公衆衛生戦争を医療兵器で戦うことの誤り

2020年12月28日午前7時

それは30万人の命を奪った間違いだった。

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貨物機が出発し、トラックが走り出した。連邦規制当局の承認から数時間後、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のワクチンが全米を駆け巡り始めた。米国では、わずか1日後に最初の接種が始まった。イギリス、中国、ロシアといった他の国々でも、既にワクチン接種が始まっていた。わずか1年ほどで、新たな致死性感染症の最初の症例が判明してからワクチンが開発されるまで、医学界はまさに驚異的な勝利を収めた。

もしあのニュースに涙したなら、あのトラックや銃撃の映像に強い感情が掻き立てられたなら、それはあの勝利のおかげかもしれないが、そこに至るまでの道のりも忘れてはならない。時間だけが、その期間を測る唯一の方法ではない。新型コロナウイルス感染症は、アメリカで30万人以上、そして世界でさらに100万人の命を奪った。何百万人もの人々が感染し、その多くは重症で、中には数ヶ月も症状が続く人もいる。アメリカでは、パンデミック中のどの時期よりも多くの人が、毎日感染し亡くなっている。医学の勝利は、公衆衛生の失敗が続いた1年後に起こったのだ。

努力が足りなかったからではありません。誤解しないでください。しかし、公衆衛生は国民に依存しています。私たちが公衆衛生に失敗すれば、公衆衛生も私たちを失敗させるのです。SARS-CoV-2ウイルスは実在し、悪質です。これは人間の呼吸器系に感染する新しい病原体です。その拡散を阻止するための困難だが基本的な対策を厳格に実施し、それを信じている社会にウイルスを持ち込めば、数百人の死者が出るでしょう。そうした対策を講じない社会にウイルスを持ち込めば、数千人の死者が出るでしょう。さらに、社会経済的、人種的不平等が甚大な社会にウイルスを持ち込み、政治家たちがその不平等を不当に権力に利用しようとしている社会にウイルスを持ち込めば、数十万人の死者が出るでしょう。

パンデミックは、ウェットウェア・ダイブと同じくらいソーシャル・ハックだ。ウイルスは、脂肪とタンパク質の泡に包まれた遺伝子ポリマーの小さなかけらに過ぎない。病気は体内に侵入することで起こる。パンデミックは、それが政治体制に侵入することで起こる。

これは古典的な課題です。社会の公衆衛生と、つまり、あなた方の医療選択との間の戦いです。あなた方の国の医療選択です。19 世紀の命を救う公衆衛生の進歩 ― 衛生、下水、栄養 ― は、20 世紀にはよりテクノクラート的で個別化された医療介入に取って代わられました。医師で公衆衛生の専門家であるジョン・ノウルズが 1977 年に書いたように、それは、運動、フッ化物、栄養、きれいな空気、プライマリケアへのアクセスなどの予防措置が社会全体では費用対効果が高いにもかかわらず、全体的な集団的な健康に向けて取り組むよりも、自分の命を救うために高価なスリーポイントショットに手を伸ばすインセンティブがすべての人にあったことを意味しました。ノウルズは、第 3 の道があるはずだと考えました。「健康に対する『権利』という考えは、自分の健康を維持する個人の道徳的義務、いわば公的な義務という考えに置き換えられるべきだ」しかし、ノウルズ氏は、人々が十分な教育と情報を得て、貧しい人々に食料を与えた場合にのみ、それが機能すると書いている。「ユニバーサル・ベーシック・ヘルス」と考えてみよう。

我々は今、そうではない。パンデミックと政治のおかげで、この闘いはかつてないほど明るく照らされている。誰もがCOVID-19に感染する可能性があるが、将来と同様に、この病気とその影響は不均等に分布している。貧困層と非白人がこの病気の矢面に立たされ、最も影響を受ける人口統計上の不均衡（過剰分散と呼ばれる統計的特性による）のために、どういうわけか、個人が全体とのつながりを見失うことが依然として可能だった。何ヶ月もの間、この病気のダイナミクスにより、一部の人々は依然としてCOVID-19はあちらの問題であり、青い都市の褐色人種だけを殺すものだと考えることができた。他人事だ。彼らにとって、COVID-19と戦うために取られるあらゆる対策は、病気自体よりも悪いように思われた。

2020年について最も驚くべきこと、2020年らしい点は次の通りだ。この分裂、つまり公衆衛生と個人の幸福、個人の自由と共同体の利益の間の対立は、パンデミックと同じくらい古い歴史を持つ。この概念の萌芽は、実は病原菌という概念そのものだったのだ。

1800年代半ば、医師や科学者たちは、病気は人から人へと感染する小さな目に見えない生き物によって引き起こされるという、長年温められてきた考えに賛同し始めていました。16世紀の思想家たちはこれを「コンタギウム・アニマトゥム（伝染性動物）」と表現しました。彼らはウイルスや細菌が何であるかは知りませんでしたが、何かが病気を運ぶことは知っていました。

伝染論者には対極の者がいた。1948年にエドウィン・アッケルクネヒトという研究者がかの有名な「反伝染論者」と呼んだ科学者たちだ。ああ、彼らはある種の病気は何らかの媒介物によって人から人へと広がると信じていた。天然痘や梅毒はそうかもしれない。それらは伝染性だった。しかしそれらは流行病ではなかった。黄熱病、コレラ、ペストなどは、季節的に、あるいは特定の場所で、あるいは特定の種類の人々の間でのみ広がるようだった。どのように広がるのか誰も知らなかった。彼らは、食べ物や水を介して伝染する病原体についても、ウイルスと細菌の違いについても、場合によっては表面を漂う「媒介物」が病気を伝染させ、場合によっては呼気の飛沫やエアロゾルが伝染させることについても、何も知らなかった。それらがないとしたら？では、それは大気中の何かだったのかもしれない。病の雲、瘴気、あるいは貧困や衛生設備が未整備の都市の「汚物」かもしれない。（科学者たちが今日でも空気感染する動物伝染病の考えをめぐって論争を続けていることは、それを物語っている。）

しかし、反伝染論者たちは一つだけ確かなことを知っていた。14世紀以降、これら三大疫病（時にはチフスも加わる）こそが、政府に人口規模の対策を取らせ、その制御を迫ってきたものだということだ。それはつまり、検疫、渡航制限、事業閉鎖――今で言うところのロックダウン――を意味した。そして、それが反伝染論者たちを狂わせた。彼らは、ロックダウンは当時も今もビジネスに悪影響を及ぼし、その結果生じた損失は伝染病自体によって引き起こされた損失を上回ると主張した。19世紀の産業革命のさなか、ビジネスを阻害するものはすべて自由を阻害するものだった。「急速に成長していた商人や実業家にとって、検疫は損失の源であり、事業拡大の制限であり、もはや容認できない官僚支配の武器を意味していた」とアッカークネヒトは書いている。「伝染論は、旧来の官僚権力との関連から、国家の介入を最小限に抑えようと努めるすべてのリベラル派にとって疑念の的となるだろう。したがって、反伝染論者は単なる科学者ではなく、専制政治の束縛から個人と商業の自由のために闘う改革者でもあった。」

また、病気は衛生設備の欠如と不衛生さから生じると主張することで、汚物擁護派は、時には静かに、時には声高に、病気を民族や社会経済的地位と結び付けていた。これは免疫学的社会ダーウィニズムであり、貧困層や非白人が最初に、あるいはより頻繁に病気になった場合、一部の「改革者」にとっては、それは（彼らを取り巻くシステムの欠陥を示すのではなく）それらの人々が個人的な選択を誤ったことの証明となった。この観点から、汚物が伝染病の発生源であると特定することは、衛生運動への道を開き、貧困でない白人の道徳的および肉体的優位性を示し、「スラム街一掃」や住宅地区画規制の根拠となった。レッドライニングに目を細めて目を凝らすと、人種差別の地理的特徴だけでなく、植民地時代の衛生線も見えてくる。

公平を期すために言うと、ある歴史家が指摘するように、瘴気に関する（取るに足らない）科学は、検疫が伝染病を悪化させる可能性を示唆していました。なぜなら、検疫は隔離と劣悪な環境を悪化させ、病気を蔓延させるからです。そして、「瘴気」を「病気を蔓延させる環境」と読むなら、まさに私が言おうとしていることと同じなので…ええ。これらは誠実な科学的議論でしたが、同時に政治的な動機に基づいた経済的・哲学的な議論でもあり、人種差別的な色合いを帯びていました。

明らかに視野が狭かった古代の医師たちを嘲笑するのは簡単だ。しかし、当時の最も聡明な科学者の中には反伝染論者もいた。生化学の創始者たちは、発酵は目に見えない、役に立つ、ごく小さな生物によって引き起こされるというルイ・パスツールの主張に全面的に反対した。そして、この考えは完全には消え去っていない。1990年代には、資格を持つ科学者たちが認識論的にエイズ研究の世界に踏み込み、エイズはヒト免疫不全ウイルス（実際はウイルスである）ではなく、ゲイ男性によく見られるウイルスや薬物使用によって引き起こされると主張した。

では、COVID-19懐疑論者は、感染反対論以外に何に取り組んでいるというのでしょうか？彼らの主張は、デマだ、インフルエンザより悪くない、コッホの原則に反する、マスクでは感染拡大を防げない、都市部でしか影響がない、対策は不当な自由の侵害だ、といったお決まりのものばかりです。どれもこれも真実ではなく、そうした主張をする人たちはただ都合の良いことを言っているだけです。

このタイムループは、2020年に数万人の命を救えたかもしれない公衆衛生対策を破壊しました。これらの対策は2021年の大半を通しても極めて重要となるでしょう。ワクチンが広く入手できるようになるまでには数ヶ月かかるでしょうし、入手できたとしても、マスクの着用や休暇旅行のキャンセルをしたくない人々は、ワクチン接種は個人の選択だと主張するでしょう。しかし、実際には、国民の十分な割合が公衆衛生対策を信じておらず、社会的な支援が不足しているために別の割合が対策に従えない状況であれば、ワクチン接種こそがパンデミックを阻止する唯一の方法であり、多くの人々がワクチン接種を受け、免疫を獲得して集団感染を防ぐ必要があるのです。（アメリカ人の40%がワクチン接種を受けないだろうと回答し、半数弱がどんなに新しい情報があっても考えは変わらないと回答しているという事実を考えると、これは残念なことです。）

公衆衛生活動を行うのは困難です。個人の規律か政府の義務付けのどちらかが必要です。アメがたくさんあればムチもたくさんあります。トーマス・ノウルズが警告したように、アメリカ人は科学技術が常に解決策を提示してくれると信じる傾向があるからです。私たちはガジェットや装置が好きです。ワクチンなどの薬はまさにそれです。大きな問題に対する魔法の解決策です。そして確かに、魔法の解決策が効くこともあります！私たちの偏見を裏付けるデータがあります。ワクチン、抗生物質、抗レトロウイルス薬、免疫療法、心臓血管ステント、鎮痛剤、その他1万種類もの高価で複雑なハイテク療法です。これらの医療機器はすべての人の寿命を延ばすわけではないかもしれませんが、アクセスと保険のある人々にとって、それらは常にそこにぶら下がっており、解決策を求める人々の「もう一つ」です。これはモラルハザードですが、薬に関してはそうです。後でガジェットが手に入ると思っていて、他の人を病気から守ることが自分の問題ではないと思うなら、まあ…なぜわざわざ？他の人たちが公衆衛生に関わることを行えるように計画するのは、ゲーム理論に基づいた賢い動きです。

ある意味ではそうです。しかし別の意味では、つまり致死的なパンデミックという意味では、あなたがウイルス粒子を吐き出す権利は私の粘膜で終わってしまうのです。たとえ明確な関連性が見えていなくても、私たちが互いに何を負っているのかという問題です。私たちは皆、小さなリスクをゼロに切り捨ててしまいがちですが、Zoomの後ろに集まる選択肢のない「エッセンシャルワーカー」にとっては、私たちのわずかな感染リスクや感染リスクが積み重なって巨大なリスクになることを忘れています。中には、自分のリスクの限界を超えて考えようとしない人もいます。だから私たちは休暇で旅行し、合法であれば屋内で飲食し、マスク着用を嘲笑し、屋内の礼拝に出席し（そしてそうする権利を声高に主張します）。こうして私たちは生きていくのです。

人々の理解を促すにはどうすればよかったでしょうか？経済学者ジャレッド・バーンスタインの考えでは、YOYO（You're on Your Own：自分自身で立ち向かう）をWITT（We're in This Together：共に乗り越えよう）にするにはどうすればよかったでしょうか？ビヨンセとジョージ・クルーニーの公共広告ならよかったでしょうか？政府の科学者による、より多く、より良く、より明確なメッセージを送ることができたでしょうか？マスク着用義務違反に100ドルの罰金を課すことができたでしょうか？

もしかしたら。誰にも分からない。連邦政府は著名人に公衆衛生に関するメッセージを発信してもらおうとしたが、そのメッセージは明確な新情報にはならなかった。連邦政府は、すべてが健康であるかのように明るいイメージを醸し出そうとしたが、すべてが健康というわけではない。新型コロナウイルス感染症への連邦政府の対応の多くと同様に、これはうまくいかなかった。不正行為をした人々に罰金を科すのであれば、「すべてが健康である」というメッセージは意味をなさないため、結局実現しなかった。新型コロナウイルス感染症に対する公衆衛生上の介入策を最初に検証した人は誰もいなかったため、何が効果的かは誰も分からず、誰もそれを認めなかった。ドナルド・トランプ大統領とその政権は、個人の自由を主張する論拠と、新型コロナウイルス感染症を都市部と民主党員だけの問題と見なす暗黙の人種差別に政治的影響力を見出していた。トランプ氏に共感するということは、マスクを着用しないこと、レストランで食事をすること、屋内の礼拝に出席すること、そして病気は他の人にも起こるものだと信じることを意味する。どういうわけか、選択肢は、集団的なパンデミック対策に参加するか、アメリカの生き方を守るかのどちらかになった。

国家当局がその責任を放棄したため、地方自治体の公衆衛生当局が担うことになった。州や地方自治体は通常、こうした問題への対応を主導するが、予算は底をついている。過去10年間で、州の公衆衛生局は16%、地方自治体は18%の予算削減に直面した。これは、これらの問題に取り組む人員が3万8000人減少したことを意味する。さらに、過度な政治化が状況を悪化させている。AP通信とカイザー・ヘルス・ニュースの報道によると、過去1年間で少なくとも181人の州および地方の公衆衛生当局者が、トランプ支持の新型コロナ懐疑論者からの嫌がらせや脅迫のために職を辞したという。

公衆衛生は、19世紀の反感染論者が恐れた通り、まさに政治的な武器となった。ただし、それを実際に行使しているのは21世紀の反感染論者だ。右翼メディアは、世界的なパンデミックを予見できなくなってしまった。確かに世界中で130万人が亡くなっているが、つい9月になっても、彼らは米国の対策はトランプ大統領の評判を落とすための民主党の陰謀であり、リベラル派とメディアは選挙後にはこの問題について語るのをやめるだろうと書いていた。それに対して、私はこう言おう。「こんにちは」。

パンデミックを阻止するために、すべての人に免疫を与える必要はありません。感染者一人ひとりが、病気を伝染させる可能性を少しでも低くすれば良いのです。それが全てです。ワクチンを開発したり、人との接触を断つことで、それは可能です。

それはなかなか受け入れられない。アメリカ人は二次的影響や、未来が現在と同じくらい重要だと信じることに抵抗がある。

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による死者は若者よりも高齢者が多い。黒人やラテン系の人々の命を奪う割合も高い。その格好の標的は、多くの人と接触する人々、つまりパンデミックの最前線で闘う医療従事者や、社会の文字通りの、そして経済的なインフラを支えるエッセンシャルワーカーたちだ。そして、新型コロナウイルス感染症は地域社会を不規則かつ爆発的に広がる。隔離された地域では感染が遅れるが、感染した場合は重症化する。（まさにこれがマナウスで起きたことだ。マナウスは今や、地球上で唯一、困難な道のりを経て集団免疫を獲得した場所と言える。パンデミック初期の数ヶ月、ブラジルの熱帯雨林の奥深くに位置するこの都市は安全だと思われていた。しかし春までに、住民の4分の3が感染し、死者数は1日277人に達した。）

症状が出なくてもウイルスを拡散させる人はいます。軽症で済む人もいれば、亡くなる人もいます。ほとんど拡散させない人もいれば、状況によっては大量に拡散させる人もいます。そのため、具体的にどの人の感染力（マスク、隔離、薬など）を低下させるのが最善かを判断するのは難しく、個人が自分自身が感染リスクにさらされているかもしれないと考えるのも困難です。誰がウイルスを多く拡散させ、誰が拡散させないか、あるいは誰が感染しているのかを示す確かな科学的根拠がなければ（そして、一体なぜそのようなデータはこれまで存在しなかったのでしょうか）、あらゆる介入はすべての人に適用されなければなりません。

2020年には、少なくとも200人に1人のアメリカ人が新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に罹患し、1000人に1人が亡くなりました。これはおそらく実際よりも少ない数字でしょう。しかし、パンデミックの統計が不規則だったため、十分な数の人々がこれらの数字を見て、「それほどひどいものではない」と言うことができました。実際、症状は軽度で、行動を変える必要はなく、そうでないと示唆されることは権利の侵害だと考えたのです。

これは、公衆衛生に関する立法と判例の両方において、常に重要な問題となってきました。科学的に「健康的」とみなされる行為を個人に強制するのは、おそらく正しくありません。そうした考え方は時とともに変化し、それは当然のことながら違憲的なプライバシー侵害と見なされます。タバコを吸いたいですか？吸ってください。しかし、立法者や裁判官は、社会が人々に他人に害を及ぼすことをしないよう、あるいは功利主義的な意味で善を最大化するよう強制することは可能であると、ほぼ同意しています。混雑したバーでタバコを吸いたいですか？いいえ。車をスピード違反で運転したり、工場から有毒廃棄物を排出したりすることも許されません。他人にとって良くないことです。

しかし、功利主義の問題は、いつものことながら、何が本当に良いのかを定義することです。それは…お金でしょうか？公衆衛生は世界経済よりも重要ですか？一体どうやってそんな計算をするのでしょうか？退屈な社会規模の予防策が、高価な新薬よりも1ドルあたりの健康増進に効果があるとしましょう。「たとえそれが真実だとしても、現在病んでいる人々を組織的に無視することによってのみ、それは実現可能だ」と倫理学者ダニエル・キャラハンは約45年前に書いています。「彼らから将来恩恵を受ける人々へと予算が移れば、彼らは援助を受けられなくなるだろう。この議論は、将来の苦しみを回避する価値が現在の痛みを和らげる価値よりも大きいという、非常に問題のある前提にしか基づいていない。」

新型コロナウイルス感染症の状況は、まさに私たちに求めていたことだった。将来の苦しみを和らげるために、現在の苦痛をいくらか受け入れること。そして私たちは失敗した。ほぼすべての岐路で、私たちは間違った道を歩んでしまった。いくつかの薬は効果があったが、多くは効果がなかった。医療従事者は苦労して得た経験を通して、安価で一般的に入手可能な医薬品と比較的シンプルなケア方法を組み合わせることで、扱いが難しい希少なモノクローナル抗体や抗ウイルス薬と称されるものよりも死亡率に大きな違いが出ることを発見した。しかし、私たちはその知識を一切守らなかった。病院が新規感染者でパンクし、過重労働の医療従事者によって薬がすべて配給されてしまうようでは、その知識は何の意味も持たない。

優れた科学と少しの幸運のおかげで、新型コロナウイルス感染症の最初の症例からわずか1年足らずでワクチンが開発されました。これは驚くべき科学的成果です。もしその間に何百万人もの人々が感染し、何十万人もの人々が亡くなっていなかったとしても、これは驚くべき成果だったでしょう。公衆衛生を政治的に武器化したことがまさにそれをもたらしたのです。多くの人々が命を落としたのです。

WIREDの年間レビューより