医師が「後悔」を理由に治療を拒否した場合、本当に守られるのは誰でしょうか?

ジェシー・シンガルが2018年にアトランティック誌で物議を醸した特集記事「子どもたちがトランスジェンダーだと告白するとき」で取り上げた記事の中で、シンガルは「後悔」という言葉を8回も用いている。後悔は、性転換寸前だったが結局はしなかった若者の話、性転換に伴うリスクとメリットに関する医師の分析、そしてシンガル自身の警告にも現れている。多くの若者がケアを受けられないことで苦しむ一方で、「これから先、一部の若者は性転換に突き進み、後悔することになるだろう」と彼は結論づけている。

シンガルさんの事件は、緊急の人権問題に対する恐怖を煽るアプローチとして、トランスジェンダーの人々、支援団体、そして支援者たちから広く批判された。「性転換は何百万人もの人々の生活を改善する効果的な医療です」と、アレックス・バラシュは当時スレート誌に記した。「なぜ私たちは、性転換を後悔する少数の人々にこだわるのでしょうか？」

しかし、後悔の可能性そのものが、医療上の意思決定において依然として根強いテーマであり続けている。特に、介入が性別、ジェンダー、セクシュアリティに関する規範的な前提を脅かす場合にはなおさらである。つまり、避妊、選択的不妊手術、中絶、トランスジェンダー医療、そして生殖器がんの治療は、常に監視の目にさらされているのだ。

良心条項に基づき医療サービスの提供を拒否する医療提供者もいれば、さらに一歩進んで、州または国レベルでこれらの処置を制限または禁止しようとする動きを支持する医療提供者もいます。しかし、多くの場合、病院や診療所は、場合によっては数週間、あるいは数ヶ月に及ぶ待機期間を設け、処置前に徹底的なカウンセリングセッションを実施することで、後悔を回避しようとします。これは比較的緩やかなゲートキーピングですが、それでもなおアクセスに大きな障壁となる可能性があります。

これは、医療後悔に関する一般的な説と一貫して矛盾する逸話的・経験的証拠があるにもかかわらずである。例えば米国では、後悔、トラウマ、精神衛生上の問題が中絶の一般的な副作用であるという思い込みがある。しかし、縦断的研究によると、中絶手術から5年後、中絶を受けた人の95%（圧倒的多数）が、中絶は自分にとって正しい決断だったと考えていることが明らかになっている。

後悔は起こり得るのかという議論は、簡単に解決できる。行動を起こすか起こさないかに関わらず、後悔は常に起こり得る。しかし、この議論はこれまで、より根本的な疑問を覆い隠してきた。そもそも、医療上の意思決定において、後悔はどの程度まで考慮すべき要素となるべきなのか？

処方箋や処置の心理的影響は、患者が自らが引き受けているリスクの理解に関係するかもしれないが、予期される後悔を強調することで「多くの価値観や政治的見解をその将来に投影してしまう」ことが多いと、ジョンズ・ホプキンス大学で医学と公衆衛生の歴史を研究する博士研究員、ジェイコブ・D・モーゼスは言う。

後悔は自由の代償である。自律性を行使するということは、その瞬間には適切に計算できない結果が生じる可能性を受け入れなければならない。これは健康に関しても同様である。それでもなお前進するための支援を得ることは、リスクの尊厳を実践することである。これは障害者権利活動家ロバート・パースケが、高齢者、精神障害者、発達障害者への過保護に反対するために作った造語である。彼らの自律性はしばしば「彼ら自身の利益のために」制限されている。根強い医療パターナリズムに直面する中で、このような尊厳はすべての人々のために明確に表現されなければならない。

歴史的に、医師は患者に代わって決定を下してきました。しかし、20世紀に入り、インフォームド・コンセントの原則が医療に定着し、患者が自身の身体についてより多くのコントロールを持てるようになったことで、状況は変化しました。

同時に、医療は命を救うだけでなく、人生を豊かにするものへと変化し、特にアメリカ人は、専門家のケアをただ受け身に受けるのではなく、医療を賢く利用する消費者であると自らを認識するようになりました。行動経済学で発展し、その後医学を含む他の分野にも浸透した後悔の研究は、損失回避モデルを広めました。このモデルでは、損失の可能性が、しばしば見込まれる利益を覆い隠してしまうことがあります。今や、中絶や不妊手術といった処置を他の理由で拒否しようとする医師たちは、より壮大な医療後悔理論を提示できるかもしれません。

後悔への関心は、今日の臨床現場でも依然として顕著です。様々な医療介入の心理的影響を理解しようとする研究者は、しばしば「決定後悔尺度」を用いています。これは、「それは正しい決断だった」「その選択は私に大きな害を及ぼした」といった5つの簡単な文章について、1（強く同意）から5（強く反対）までの尺度で評価を求めるものです。得点が高いほど、その人は自分の決断を後悔していると考えられます。しかし、後悔という現実は決してそれほど単純ではありません。

第一に、後悔は人と同じように、時間とともに変化することがあります。「後悔」という言葉には、罪悪感から憤り、好奇心まで、様々な感情が込められています。そして、新たな経験は過去の決断に新たな意味を与えることもあります。例えば、アメリカでは、中絶が将来の妊娠・出産に悪影響を及ぼすという、根拠のない恐怖が依然として根強く残っています。この理由で中絶を「後悔」している人は、将来子供を産むことを選択し、出産が可能になった時には、もはや後悔しなくなるかもしれません。

「後悔しない」というマントラが今や流行しているが、過去の過ちを振り返ることは、自分の価値観を明確にし、将来より良い決断を下す助けにもなる。「どこにでもあるこのものが、なぜ良い気分にならないのでしょうか？」と、最近出版された『後悔の力：過去を振り返ることで前進する方法』の著者、ダニエル・H・ピンク氏は言う。「科学的な答えは、後悔には目的があるということです。」ピンク氏にとって、後悔は明晰さ、洞察、そして教訓を与えてくれる。

おそらく最も重要なのは、後悔は、たとえ非常に個人的な感情であっても、文化的に構築される可能性があるということです。人が何を後悔し、何を後悔しないかは、共通の価値観や、友人、家族、あるいはコミュニティからの受容感によって形作られます。ある決断が誰かに「大きな害」を与えるのは、それが本人にとって間違っていたからではなく、周囲の人々がそれに反対したからかもしれません。

社会学者キャロリン・マッケルカン・モレルが1994年に著作『Unwomanly Conduct: The Challenges of Intentional Childlessness』のためにインタビューした34人の女性にも、このことが当てはまるようだ。モレルは、これらの女性たちが自分の決断を後悔していないことを発見した。むしろ、彼女たちは「『物憂げな』感情、不安な『ざわめき』、疑念の『疼き』、あるいは選ばなかった道についての『ふとした思い』」を共有していた。これらの感情は女性たちにとって許容できるものであり、多くの場合容易にコントロールできた。

しかし、モレルの参加者たちがそのような考えを抱き続けていることは、後悔の恐れがあるだけで、どんなに強い意志を持った人でも自分の信念を疑わせてしまう可能性があることを示している。どれほど自分の選択に確信を持っていたとしても、彼女たちは社会からの同調圧力に常に直面しなければならなかった。「母親でないこと＝不完全、不十分、劣った人生という世間の通念に、女性の中には無関心な人もいるようだ」と、自身も子どもを持たないモレルは書いている。「私にとって、子どもを持たないということは、ある程度の勇気が必要だ」

後悔についての議論は、年齢を重ねるにつれてさらに複雑になる。ジョージア州立大学の法医学史学者ポール・ロンバード氏によると、多くのアメリカ人は依然として「私がそう言ったから」という子育てを信じているという。18歳未満の人は、正式に成人しているか、裁判所の承認を得ていない限り、保護者の同意なしに医療介入（避妊、中絶、性感染症およびHIV治療、メンタルヘルスケア、薬物乱用治療など）を受けるための法的手段を見つけるのは困難である。

これは、18歳未満であっても、関連情報を提示されれば複雑な判断を下す能力を持つ思春期の子供たちにとって特に大きな課題となります。このような場合、小児科医は一般的に、ワクチン接種拒否など、医学的に根拠のない親の決定を、12歳という若さで覆す権利があると主張してきました。しかし、医学的指針に異議がある場合や、結果が永続的な場合の決定は、より論争を呼ぶことが多く、医師は最終的に、州によって大きく異なる州法に従わなければなりません。

皮肉なことに、多くのアメリカ人が、エストロゲンやテストステロンなどのホルモンを抑制し、乳房の発達、声の低音化、その他の二次性徴を一時的に遅らせる思春期抑制薬を求めるトランスジェンダーの若者たちに異議を唱えている。思春期の若者がこれらの薬を入手することは、親の支援がない場合（あるいはテキサス州のような州では、親の支援があっても）には通常制限されるが、これらの若者たちは、後悔に敏感なゲートキーパーが推奨するまさにそのこと、つまり、より永続的な決断を下す前に考える時間を求めているのだ。

政治色が強いケースでは、法的に成人であるだけでは、希望する医療へのアクセスを保証できません。例えば1960年代、婦人科医は、女性、特に白人女性が永久的な避妊手段として選択的不妊手術を受けるには、年齢と既に出産した子どもの数を掛け合わせた値が120に達しなければならないとしていました。「120ルール」は現在では適用されていませんが、医療提供者には依然として影響を与えており、20代の女性には「いずれ気が変わるだろう」という理由で、この法的処置を日常的に拒否しています。

しかし、この規則の例外が、真の動機を浮き彫りにしている。注目すべきは、120ルールが男性には適用されなかったことだ。白人女性の生殖能力は主権を犠牲にしてまで保護されてきた一方で、医師は有色人種の女性や障がいのある女性に不妊手術を施し、本人の意思に反して女性を投獄してきた。これは患者の自律性に対する、特に甚だしい侵害である。

多くの場合、後悔を理由に治療を拒否するのは「医学的な危険性の問題ではありません。これは後悔の問題ではありません」とロンバルド氏は言う。特に年齢と、周縁化された人種やジェンダーのアイデンティティが重なるケースではなおさらだ。「これは誰かが『私には、私が道徳的にひどいと思うことをあなたを止める力がある』と言っているだけなのです」

今日、医学部の学生が「医療後悔」という概念に正式に触れることはまずありません。しかし、女性、ノンバイナリー、トランスジェンダーの人々の経験から、将来の医師たちはこの概念を実践で活用するだろうと予想されています。むしろ、研修医たちは、患者と医療提供者が共に治療の決定について合意する、インフォームド・コンセントと共同意思決定のモデルを徹底的に教え込まれます。

モーゼス氏は、これらのメカニズムは「将来の後悔を防ぐ手段」であるかもしれないが、医師が既に治療に同意した後、法的または道徳的責任を管理する手段にもなっていると述べている。これは、治療を拒否する理由としての後悔が、ジェンダー規範、医療におけるパターナリズム、その他の要因から湧き上がってきており、別の解決策が必要になることを示唆している。

性別による医療を受ける患者に過度の後悔の重荷を負わせないためには、この問題を単純に普遍化することが一つの提案となるかもしれません。冠動脈バイパス手術から美容目的の豊胸手術まで、あらゆる外科的介入に関する後悔に関する実証データを作成し、性別や年齢を問わず人々にその可能性について注意喚起することで、医師は平等に後悔を訴えることができるでしょう。

こうしたデータを生成するのは膨大な作業となるでしょうが、すでにいくつかの調査が進行中です。例えば、モーゼスは現在、脳深部刺激療法を用いた小児の運動障害であるジストニアの治療における倫理的配慮に関する研究に協力しています。後悔は、チームが測定している成果の一つです。結果が出れば、医師はそのデータを用いて、将来の家族に、その決定がもたらす可能性のある感情的または心理的影響について説明できるようになるかもしれません。

しかし、研究デザインの問題は依然として残っています。後悔について非常に単純化された説明を提示し、研究期間も限られているため、後悔尺度は患者の生活における物質的な現実の多くを見逃してしまう可能性があります。これは特に、特定の医療介入を受けるか拒否されるかは子どもや青年であるものの、最終的な意思決定者は彼らの介護者である場合に当てはまります。家族構成員一人ひとりにとって、後悔（あるいはその欠如）は異なる形で現れる可能性があります。

もう一つの選択肢は、後悔する基本的権利を明確化し、医学部で教えることかもしれません。これは、5年前、選択的不妊手術に関する音声プロジェクトの一環として、法律専門家のロンバルド氏と話して以来、私が熟考してきたアイデアです。消費者保護法には、商品の返品や契約の解除のためのクーリングオフ期間を設ける前例があります。もちろん、医療処置は取り消せない場合が多いですが、インフォームド・コンセントのプロセスにも同様の猶予期間が既に組み込まれており、患者は自分の決定を慎重に検討するよう求められます。ほとんどの場合、2年ではなく20分かけて検討します。重要なのは、「後悔する権利」モデルは、医師がなぜ後悔を懸念しているのか、データ（既に存在する場合）が実際に何を示しているのか、そして患者の健康に関連する可能性のある他の感情にはどのようなものがあるのか​​をじっくり考えるよう、医師の診療に定期的に促すことで、医師側にも同様の猶予期間を求めることができるということです。

後悔は、医療上の意思決定において特に重視されるべきではないし、他の同様に理論的な感情よりも重視されるべきでもない。誰かが手術を受けることを決めた時、「その可能性の一つは後悔であり、安堵感や幸福感も同様です」と、カナダのウエスタン大学で政治理論の博士課程に在籍し、選択的不妊手術に関する論文を執筆したダイアン・ラロンド氏は述べる。実際には、これは医師が後悔について全く話さないことを意味するかもしれない。あるいは、もし話すとしても、患者には他の、より良い結果についても伝えるだろう。

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