薬物による死亡に対する医師の答え：オピオイド自動販売機

バンクーバーの冬の午後、マーク・ティンダルが私を、麻薬を使っても死なないことがほぼ確実である場所の案内に連れて行ってくれました。

ダウンタウン・イーストサイドの私たちのルート沿いには、青いシートとみすぼらしいテントが立ち並び、その中で人々が眠っている。救急車のサイレンが常にすぐ近くで鳴り響いている。裏路地には手書きの標識が貼られており、「危険：グリーンヘロイン。通常の4分の1の量を使用してください」と警告している。

ここはカナダのスラム街、誰もが薬物の過剰摂取で友人や隣人を失ったという話が聞ける場所です。この街では過去10年間で薬物の過剰摂取による死亡者が6倍に増加し、2016年以降だけでも1,000人以上が亡くなっています。ブリティッシュコロンビア州疾病予防管理センターによると、過去2年間で300人以上がダウンタウン・イーストサイドで死亡しています。ダウンタウン・イーストサイドは北米で最も注射薬物使用者の人口密度が高い地域の一つで、約7ブロックのエリアです。

「オーバードーズ予防協会」と書かれた薄汚れたドアに着くと、ティンダルが勢いよくドアを開けて私を案内してくれた。細長い空間には赤い仕切りがあり、その奥には十数人が滅菌された金属製のテーブルに座っている。彼らがここに来るのは、清潔な注射針を手に入れ、路上で買った薬物を注射できる場所だからだ。もしヘロインが致死性だった場合、訓練を受けたスタッフが彼らの命を救うために待機している。

これは、2016年以降に市内に開設された6つのいわゆる過剰摂取防止施設（監視付き摂取施設または監視付き注射施設とも呼ばれる）のうちの1つである。同年は、ブリティッシュコロンビア州における違法薬物の過剰摂取による死亡者数の推移が急上昇した年である。

ティンダルは仕切りを通り抜け、コルムという名の鼻ピアスをした若い男のところへ歩み寄った。コルムは部屋を見張っていた。「こんにちは、マーク・ティンダルです」と彼は手を差し出した。59歳のティンダルは、ライトウォッシュのジーンズとスポーティーな赤茶色のジャケットを羽織り、引き締まった若々しい印象を与える。大きく丸い目は、笑うと目尻がくしゃくしゃになる。

「マーク・ティンダルって言った？その名前、確かに見覚えがあるよ」とコルムは感嘆しながら言った。「きっと多くの人が知っていると思うよ」

コルムの言う通りだ。ティンダル氏は、官僚に疑念を抱く地域において、意外にも地元のヒーローと言える存在だ。ティンダル氏は長年官僚としてキャリアを積み、直近ではブリティッシュ・コロンビア州疾病予防管理センター（BCCDC）の事務局長を務めた。しかし、もしティンダル氏が官僚だとしても、反骨精神を持った官僚なのだ。

過剰摂取の急増が起きた際、既にBCCDCの責任者を務めていたティンダル氏は、地元のコミュニティグループに電話をかけ、テントの中に臨時の過剰摂取防止施設を設置し、報道陣を招いてその様子を見学するよう促した。ティンダル氏は、管理下注射施設の様々な利点に関する査読済み研究論文を数十件共同執筆しており、全米各地の都市の当局者や支援団体は、自らの薬物乱用の危機に対処する際に同様の戦略を取る必要があるという根拠として、これらの研究結果を挙げている。

しかし、コルムの記憶を呼び覚ましたのはおそらく、ティンダルが最近ニュースで取り上げられ、そしておそらく今年初めにBCCDCでの職を失う原因となったであろう、過剰摂取危機と戦うための彼の最新かつ最も大胆なアイデアだった。人々に薬物を安全に使用できる場所を提供するだけではもはや十分ではないと彼は言う。彼は、より安全な薬物を提供したいと考えている。そして、それらを自動販売機で配布したいと考えているのだ。

ティンダル氏によると、北米全域で薬物使用者は、薬物そのものだけでなく、薬物に混入した他の物質によって毒されているという。確かに、医師に患者にオキシコンチンを大量に投与するよう勧めて巨額の富を築いた貪欲な製薬会社には、依存症危機を生み出した大きな責任がある。しかし、今日、多くの人々を死に至らしめているのは薬物ではない。薬物が手に入らなくなった人々が頼るヘロインでさえない。安価で、より強力で、密売も容易な合成薬物、主にフェンタニルである。これらの物質が薬物供給を有毒なものに変えてしまったのだ。バンクーバーでは、人々はそれを丸呑みしている。

誤解のないよう申し上げますが、ヘロインが安全だったことは一度もありません。しかし、少なくとも2015年以前は、ブリティッシュコロンビア州では年間200～400件の過剰摂取による死亡がありました。昨年は1,510件でした。現在、ブリティッシュコロンビア州の検視官の報告によると、これらの死亡例の5件中4件でフェンタニルが検出されています。これはカナダに限ったことではありません。アメリカでも同様の壊滅的な傾向が見られ、数年前にはほとんど注目されていなかった合成麻薬が、今ではヘロインと処方オピオイドを合わせた数にほぼ匹敵する数の死者を出しています。

「薬物使用者の窮状は4年前も変わっていません」とティンダル氏は言う。「彼らが使っている薬物が変わったのです。」

ドナルド・トランプ大統領の下、米国はこの危機に対し、法執行の強化と国境警備の強化で対応してきた。一方、カナダは「ハームリダクション」と呼ばれる理念を採用している。これは、そもそも薬物を使用することを防ぐよりも、薬物の過剰摂取による死亡を防ぐことの方がはるかに重要であるという考え方である。

カナダでは、オピオイド代替療法（メサドンやサブオキソンなど）の普及や、過剰摂取拮抗薬（ナロキソンなど）の普及に加え、過剰摂取予防施設の増設も許可しています。ここ数年だけでも、バンクーバーからトロントに至るまで、数十カ所の施設が開設されています。保健当局は、監視下の注射施設にフェンタニル検査紙と分析計を設置し始めており、人々が服用しようとしている薬物の成分を把握できるよう支援しています。

こうした介入は、薬物政策を左右するような道徳主義とは無縁であり、数え切れないほどの命を救ってきた。問題は、こうした施設に足を踏み入れるのはごく一部の薬物使用者だけだということだ。そのため、死者数は増え続けている。

感染症研究者であるティンダル氏は、この傾向はほとんど論理に反していると指摘する。「脆弱な人口が削減されているだけで、今頃はどんな流行病も減少しているはずだ」と彼は言う。

彼は、根本的に新しいアプローチが必要だと考えている。だからこそ、約2年前、BCCDCのティンダル氏は、カナダの保健当局に対し、より安全なオピオイドの供給を国民に提供できるよう働きかけ始めたのだ。アイスバーグレタスが中毒を起こし始めたら、政府は青果売り場から不良品を一掃し、新鮮で汚染されていないロメインレタスと交換するためにあらゆる手段を講じる、というのがその考え方だった。しかし、ヘロインのように身体的に中毒性の高い製品の場合、どういうわけか、最も一般的な対応は、使用量を減らすか、あるいはむしろ薬物自体の使用を控えるように勧めることだ。「この薬物を使うためなら、どんな極端な手段に訴えても構わないという人がいることを私たちは認識しています」と彼は付け加える。「安全ではないから使用を控えるように言うのは馬鹿げています」

昨年、BCCDC は連邦保健当局であるカナダ保健省から、ティンダル氏が主導するパイロット プログラムに 140 万ドルの助成金を獲得しました。このパイロット プログラムでは、ダウンタウン イーストサイドの最もリスクの高い薬物使用者に、路上で薬物を購入する代わりに持ち帰って使用できるヒドロモルフォン錠剤 (ジラウディッドの化学名) を定期的に配布することの効果を調査する予定です。

それ自体は、それほど過激な考えではありません。ヨーロッパ諸国では​​、数十年にわたりオピオイドをオピオイド使用障害の患者の治療に使用してきました。そしてバンクーバーでは、研究者コミュニティの成長によって、安全な供給プログラムの科学的研究のための一種の生きた実験室へと街が変貌を遂げています。

ダウンタウン・イーストサイドにあるプロビデンス・クロスタウン・クリニックでは、2つの画期的な縦断研究プロジェクトの一環として、慢性的な注射薬物使用者が長年にわたり医療グレードのヘロインの注射を受けてきました。数ブロック離れたモルソン・オーバードーズ・プリベンション・サイトでは、別の研究の一環として、さらに104人の患者が現在ヒドロモルフォンによる治療を受けています。

しかし、これまでの研究はすべて、患者が薬を受け取るために毎日クリニックに通うことを必要としていました。ティンダル氏は、混沌とした状況にあり、しばしばホームレス状態にある、すでに施設への警戒心を持つ人々にとって、これはハードルが高すぎるのではないかと懸念しています。ティンダル氏は新たなプロジェクトで、薬の配達を診療所から切り離したいと考えています。実際、彼はハイテクで頑丈な自動販売機で薬を配布することで、人間をほぼ完全に排除したいと考えています。

カナダのテクノロジー企業と提携して開発されたこの機械は、医師から処方箋を受け取った事前承認済みの薬物使用者が、手の静脈の生体認証スキャンを用いてより安全なオピオイドにアクセスすることを可能にする。ティンダル氏は、このような機械化されたアプローチこそが、このような介入が問題の規模に見合う唯一の方法だと考えている。1年半の開発期間と幾度となく続く遅延を経て、ティンダル氏はこの機械の最初の1台が夏前にバンクーバーに到着すると予想している。実際に試験を行うための政府の承認や資金が得られるかどうかは全く別の問題だ。

薬物の自動販売機というコンセプトは、控えめに言っても物議を醸している。2017年12月にこのアイデアを初めて提案して以来、ティンダル氏は薬物使用を助長していると非難する無条件の反応や、薬が小学生やサッカーママに転用されるのではないかという正当な懸念に何度も直面してきた。

1月、BCCDCを監督する州保健サービス局は、ティンダル氏を突然解任した。これは、同局が発表したリーダーシップ交代の一環であり、ティンダル氏は研究よりも事務作業に重点を置くことになると説明していた。現在、彼はCDCで以前ほど目立った立場ではないものの、オピオイド危機に関する研究を引き続き主導している。この交代は、ティンダル氏がその揺るぎない活動主義であまりにも多くの政府関係者を怒らせたのではないかという憶測を呼んだ。

「彼らは、実力がありながらも政治的に手腕のある人​​物を求めている」と、地元の住宅関連非営利団体ポートランド・ホテル協会のコミュニティ・エンゲージメント・マネージャー、ラス・メイナード氏は推測する。「あまり無理強いは禁物だ」

州保健サービス局は、この件との関連性を否定している。「マークは個性豊かで、よく知られた人物です」と、同局の広報担当副社長、ローリー・ドーキンス氏は語る。「こうした資質が、彼の研究能力や、物議を醸し、困難な問題に対する提唱力に素晴らしい影響を与えています。彼がこれからもその活動を続けてくれることを、私たちは心から嬉しく思っています」

こうした変化の渦中、ティンダル氏は薬剤師会などの規制当局の同意を得るのに苦労している。自動販売機は薬局でも薬剤師でもない。つまり、誰がどこで医薬品を販売できるかという既存の規則にうまく当てはまらないのだ。「ティンダル博士とは何度も話し合いを重ねてきましたが、彼の提案が要件を満たす方法はまだ見つかっていません」と、薬剤師会の事務官であるボブ・ナカガワ氏は語る。

こうした反対​​意見はすべて理にかなっている。ティンダル氏の提案は確かに過激に聞こえ、禁酒の価値を説く従来の治療プログラムとは正反対だ。批判者たちは、政府がただ薬を与えるだけでは、人々は一体何のために薬をやめるのだろうかと疑問を呈する。この選択肢を提供することは、人々を諦めることに等しいのではないか、と。

ティンダルは既に同じ質問を聞いてきており、少々うんざりしている。というのも、彼の答えはほぼ毎回、暗く現実的でありながらも深い共感を呼ぶ、同じ結論に行き着くからだ。回復は、回復した人にとっては素晴らしい選択肢だと彼は主張する。しかし、多くの人が回復しない。今、そうした人々はかつてないほど高い死亡リスクにさらされている。医師である彼にも、そして私たち社会にも、せめて彼らを生かし続ける方法を見つけることはできる。「私にとっては」と彼は言う。「倫理的に許されることではありません」

ティンダルはツアーの次の目的地へと私を案内していた。ゴミが散乱した三角形のコンクリートの広場を少し過ぎたあたりで、その公園には「ピジョン・パーク」という気前のいい名前がついていた。その時、見覚えのある顔を見つけた。「おい、ディーン！」とティンダルが声をかけた。

ディーン・ウィルソンがこちらに向かって歩いてくる。顎鬚の下で満面の笑みを浮かべ、背中を覆うキャンバス地のタトゥーは、ジッパーをきつく締めたレザージャケットで隠されている。ウィルソンは今63歳で、以前よりは骨身が引き締まっているが、かつてバンクーバー市議会に黒い棺を担いで突入し、HIVと過剰摂取による死亡へのメッセージを発信した、あの逞しい革命家とどこか似ている。ウィルソンは13歳からヘロインを使用している。

2000年代初頭、彼のような人々が戸別訪問で監視下での薬物注射を訴えていなければ、ティンダル市は今回のツアーで私に多くのことを見せることはできなかっただろう。しかし2003年、ウィルソンと彼の仲間の薬物使用者たちは、北米初の認可された監視下薬物使用施設「インサイト」を市に開設させることに成功した。

インサイトは当初から、科学実験であると同時に公衆衛生への介入でもありました。カナダ政府は、研究者たちがプログラムの効果を研究する間、この非営利団体に規制薬物物質法の一時的な適用除外を認めました。当時、ブリティッシュコロンビア州HIV/AIDS研究センターに勤務していたティンダル氏は、このプロジェクトの主任研究者の一人でした。

当初、彼と共同研究者たちは、長々としたアンケートや掘り下げた質問でInsiteの参加者に負担をかけてしまうことを懸念していました。そこで彼らは小規模な調査から始め、研究助手に通りの向かい側に座ってドアから入ってくる人の数を数えるだけの仕事を任せました。しかし、徐々に研究は拡大していきました。そして、その結果は直感に大きく反する、あるいは少なくとも従来の常識とは矛盾するものでした。

2005年、彼らはインサイト訪問者の注射器共用率がコミュニティの他の住民よりも大幅に低いことを示す研究を発表しました。2006年には、インサイト内で多数の過剰摂取が発生したものの、死亡者は出ていないという別の報告書を発表しました（この調査結果は今日まで有効です）。ティンダルのチームは、人々の懸念に反して、インサイトは薬物使用を増加させず、薬物関連犯罪の増加にもつながらず、訪問者のコンドーム使用率の向上などの副次的な効果があったことを示す証拠を提示しました。彼らはまた、回復が監督下での注射の目的ではないものの、インサイトは人々が解毒プログラムやその他の治療プログラムに参加する可能性を高めることを示す2つの別々の研究も発表しました。インサイトの上の階にはオンサイトと呼ばれる解毒施設があり、人々は準備ができたと感じたらいつでも利用することができます。

長年にわたり、チームは貴重な証拠の山を築き上げてきました。「外部の査読を受け、出版されるまでは、いかなる研究も公開しないという合意がありました」と、これらの論文の共著者であり、ブリティッシュコロンビア州物質使用センターの現所長であるエヴァン・ウッドは述べています。

それでも、インサイトへの批判者たちは断固とした反対を貫いた。最も声高に反対した人物の一人は、2006年に首相に就任するスティーブン・ハーパー氏で、2005年には「我々は政府として、納税者の​​お金を麻薬使用に資金提供することはしない」と発言したと伝えられている。

ハーパー政権発足後、インサイトの終焉は確実視され、2007年、ポートランド・ホテル協会は政府を相手取り訴訟を起こした。薬物使用者への医療サービス提供の拒否はカナダ権利自由憲章に違反すると主張したのだ。この訴訟の原告の一人が、他でもないディーン・ウィルソンだった。「私は雄弁で、口も達者だ。友人たちが次々と死んでいくのにうんざりしていた」とウィルソンは何年も経ってから私に語った。「私は、子羊たちを守るライオンだと決意したんだ」

この訴訟は4年間も続き、州裁判所を転々としました。ウィルソン氏ともう一人の原告シェリー・トミック氏が勝訴を重ねる一方で、政府は控訴を続けました。最終的に、この訴訟はカナダ最高裁判所に持ち込まれ、2011年9月に9対0でインサイト側に有利な全員一致の判決が下されました。判決が下された日、ダウンタウン・イーストサイドの住民たちは盛大なパーティーを開いたとウィルソン氏は言います。

祝賀ムードは長くは続かなかった。ウィルソン氏らがインサイトの存続のために奮闘する一方で、街中でこうした取り組みを拡大する努力はほぼ行き詰まっていたからだ。同時に、フェンタニルは北米市場に浸透し始めたばかりだった。「その後数年間、保守党政権のせいで、危害軽減対策はあまり進展しませんでした」と、地元の規制当局であるバンクーバー沿岸保健局の医療保健担当官、マーク・リシシン氏は語る。「ある意味で、私たちは危機への備えが全くできていなかったと思います」

ダウンタウン・イーストサイドに住んだり働いたりする人なら、薬物供給に新たな致死性の何かが襲いかかったと初めて気づいた時のことをすぐに思い出せるだろう。ウィルソン氏にとっては、福祉手当が支給された翌日、路地裏で異常に多くの倒れた遺体を目にした時だった。ティンダル氏にとっては、検死官の報告書だった。彼がBCCDCの責任者に就任した最初の2年間、2014年から2016年の間に、ブリティッシュコロンビア州の過剰摂取による死亡率はほぼ3倍に増加し、フェンタニルによる死亡者の割合がますます増加した。

2016年4月、州は公衆衛生上の緊急事態を宣言しました。同年12月までに状況は深刻化し、地元保健当局は軍隊式の移動医療ユニットをダウンタウン・イーストサイドに派遣しました。これは一時的なトリアージを目的としていました。3月までに、このユニットは269件の薬物の過剰摂取事件に介入しました。

当時、インサイトは連邦政府に認可されたわずか2つの管理下飲酒施設のうちの1つでした。しかし、この急増に直面し、ブリティッシュコロンビア州の保健大臣は、連邦政府の認可なしにさらに多くの施設の開設を許可するという異例の措置を取りました。

ほぼ一夜にして、ダウンタウン・イーストサイドや州全域に新たな施設が出現し始めた。当初、連邦政府は黙認する形で黙認していたが、最終的にカナダ保健省は、緊急事態におけるこうした過剰摂取防止施設の設置を承認した。公式には「管理下薬物摂取施設」に分類されるインサイトとは異なり、これらの過剰摂取防止施設はより非公式で、医療的要素が少なく、開設に必要な規制当局の承認も少ない。しかし、これらの施設が設置されてもなお、死者数は増加し続けた。

ティンダルは、その理由として2つの明白な説明を見出しました。1つ目は、薬物を使用する人の多くは、使用中に監視されることを好まず、そもそも監視付きの注射場に行くことなどないということです。（あるいは、注射場に行くのは毎回ではないものの、実際には行っているという可能性もあるでしょう。）2つ目は、人々が路上で購入した汚染された薬物を依然として使用しているということです。

それ以上に、薬物を買うための資金を稼ぐために、万引きや車上荒らし、そして体を売る必要があった。それが人々を貧困とトラウマの悪循環に陥らせ、多くの場合、そもそも薬物を使うようになった理由と深く関係している。「ポケットに麻薬をいっぱい詰めてインサイトに辿り着けば、ほとんどの問題は解決します」とティンダルは言う。「一番のストレスは、どうやってその麻薬を手に入れるかということです」

ティンダル氏は、人々に処方オピオイドを安全に供給すれば、こうした社会的ストレスの一部は解消されるだろうと信じ、耳を傾けてくれる人には誰にでもそのことを語り始めた。

結局のところ、タイミングは絶妙だった。2016年4月、ダウンタウン・イーストサイドのクロスタウン・クリニックと共同研究していた研究者たちが、いわゆる「長期オピオイド薬効評価試験」（SALOME）から画期的な知見を発表したのだ。

これは、やはりクロスタウンで行われた以前の研究の追跡調査であり、その研究では、監督下で毎日ヘロインの注射を受けた参加者は、メサドンで治療を受けた参加者よりも依存症治療を続ける可能性が高く、犯罪を犯したり違法薬物を使用する可能性が低いことが判明した。

問題は、カナダではヘロインが高価で入手困難なため、幅広い医療介入として売り込むのが難しいことでした。そこで研究者たちは、SALOME試験において、より入手しやすい代替薬であるヒドロモルフォンが同様の効果を持つかどうかを調べようとしました。

研究者たちは202人の参加者を2つのグループに分けました。一方にはヘロインを、もう一方にはヒドロモルフォンを注射しました。6ヶ月の治療後、効果は持続しただけでなく、決定的なことに、参加者は2つの薬物の違いを区別できなくなりました。

安全なヒドロモルフォン錠の供給が、ストリートドラッグの有効な代替手段になり得るとティンダル氏が主張するのに必要な証拠はこれだけだった。しかし、カナダ保健省の連邦助成金プログラムにこの試験的プログラムを売り込んだ時点では、彼はまだ具体的な配布方法を検討していなかった。自動販売機という選択肢さえ検討したのはずっと後になってからで、2017年12月、台本のない瞬間にそれを口走ったのだ。

ティンダル氏はブリティッシュコロンビア州ビクトリアで行われた薬物過剰摂取に関するシンポジウムで講演し、幅広い層に安全に錠剤を配布する方法を見つけるため、聴衆に協力を求めた。ブレインストーミングのきっかけとして、彼はオピオイド自動販売機を使うという極端な選択肢を提案した。「思いつきで、あまり深く考えませんでした」と彼は言う。この発言は瞬く間にマスコミに取り上げられ、批判された。

しかし、ティンダル氏がそれについて考えれば考えるほど、そして記者の質問に答えれば答えるほど、「これはこれまでで最高のアイデアだという結論に達した」。

こうした報道は、ノバスコシア州出身の若きテック起業家、コーリー・ヤンサの目に留まった。彼の会社、ディスペンション・インダストリーズは、カナダで現在合法化されている大麻を販売するための自動販売機の開発に取り組んでいた。シンポジウムの数日後、ティンダルはヤンサから電話を受けた。「麻薬用の自動販売機が必要だと聞きました」とティンダルは覚えている。「うちには麻薬用の自動販売機がありますよ」

ヤンサは当時、ハームリダクションについてあまり知らなかったが、ティンダルのTEDトークを見て、ハリファックスで彼と会った後、その考えにすっかり魅了された。「彼のビジョンは多くの批判を受けてきましたが、マークは私が今まで話を聞いたり会ったりした人の中で、おそらく最も先進的な考えを持つ人の一人だと思います」とヤンサは言う。

彼らがこの1年半かけて改良を重ねてきたこの機械は、ポテトチップスやスニッカーズを詰め込んだあの金属製のコイル状の装置とは全く似ていない。実際には、750ポンド（約330kg）を超えるキオスク端末で、前面には24インチの割れないビデオスクリーンが備え付けられており、例えば公衆衛生警報を放送したり、治療プログラムに関する情報を表示したりするようにプログラムできる。スクリーンの右側には、富士通のPalmSecure技術を用いて人の手の静脈パターンを生体認証で読み取る、小さな四角いスキャナがある。

マシンを使用する前に、すべてのユーザーは医師から処方箋を受け取り、薬の割り当てと服用頻度を決定するプロファイルを作成する必要があります。ティンダル氏の治験への参加ハードルは、ダウンタウン・イーストサイドで最もリスクの高い人々だけを対象にするため、意図的に高く設定されています。

人々は既に注射薬物を使用していることを証明し、処方薬を実際に服用していることを確認するために頻繁な尿検査を受けなければなりません。人々が手をスキャンすると、機械はプロフィールを読み取り、錠剤を配布し、次の投与を受けるまでアカウントをロックします。Yanthaによると、これらの生体認証データはすべて完全に暗号化されており、機械自体には供給を監視するための警報装置とカメラが搭載されます。

カナダ保健省の職員は、ティンダル氏がプロジェクトのこの部分に追加資金を受け取るかどうかを判断するため、技術仕様を精査する予定です。現在、カナダ保健省がBCCDCに交付した140万ドルの助成金は、人間が薬剤を配布する試験の第一段階に充てられています。「このプロジェクトに署名する専門家たちは、機械が謳い文句どおりの機能を果たすこと、そしてメンテナンスサイクルとエラー発生時のバックアッププランが用意されているという仕様を確認したいはずです」と、カナダ保健省薬物政策・科学・監視局長のキルステン・マティソン氏は述べています。「人々がサービスへのアクセスに慣れてしまい、そのサービスが奪われて再びリスクにさらされるような事態は避けたいのです。」

技術を適切に導入することは確かに困難だが、克服できないものではない。ティンダルにとってはるかに難しいのは、人々が郊外で錠剤を転売したり、さらには薬物の売人から暴力や脅迫を受け、錠剤を手渡させられたりするのではないかという懸念を和らげる最善の方法を見つけることだ。さらに大きな問題は、こうした事態が実際に起こっているかどうかを、いかに正確に調査するかということだ。

「一度薬が転用されれば、もう制御不能です」と、自動販売機プロジェクトを支持するバンクーバー沿岸保健局のリシシン氏は言う。「誰かがヒドロモルフォンを服用し、他の薬と混ぜて販売するのをどうやって防げるというのでしょうか？そうなれば、私たちは防ごうとしている問題の一部に加担してしまうことになります。」

リシシン氏は、それが研究を避ける理由にはならないと付け加えたが、考慮すべき重要な点でもある。「善行を試みている過程で、害を及ぼしていないか、十分な注意を払う必要があります」と、BCCDCでティンダル氏の後任を務め、ティンダル氏とは数十年来の付き合いがあるデイビッド・パトリック氏は言う。「マークはこの件に関して素晴らしい仮説を立てていると思いますが、仮説と結論を混同してはいけません。」

ティンダル氏はこれらの疑問に、まだ納得のいく答えを見つけられていない。害を及ぼさない方法があるかどうか確信が持てないのだ。「公衆衛生において、意図しない結果が伴わないようなことは何もない」と彼は言う。彼が最も強調するのは、売人から薬を買うことは既に十分に危険であるということ。今回の措置によって事態がさら​​に悪化するとは考えにくい。

ティンダル氏は、こうした脆弱な層をよく理解しているため、薬物を使用する人々が無料で手に入れた薬を使う以外の行動を取る可能性は低いと考えている。しかし、常に現実主義者である彼は、ヒドロモルフォンの錠剤が悪者の手に渡らないようにするための確実な方法は存在しないかもしれないと認めている。ただ、他の選択肢よりはましだと信じているだけだ。

「この錠剤が高校に紛れ込む可能性は十分にあります」とティンダル氏は言う。「しかし、1500人もの命が失われるという状況全体から見れば、支払う代償はごくわずかです。」

ピジョン・パークから2ブロックほど離れた、シングルルームホテルとオーバードーズ予防施設に改装された旧モルソン銀行の建物の中で、クリスティ・サザーランドさんは、偶然に任せることを減らしている。サザーランドさんは家庭医と依存症専門医で、ポートランド・ホテル協会の医療ディレクターでもある。ティンダルさんと同様に、彼女も2016年にフェンタニル危機が深刻化した頃、SALOMEの論文発表直後から、薬物使用者がより安全に薬物を利用できる方法を考え始めた。「それは一人の患者から始まったんです」と彼女は言う。

その患者はメロディ・クーパー。ダウンタウン・イーストサイドでは「ランボー」というニックネームでよく知られている。現在44歳のクーパーは、27歳からハードドラッグを使い始め、ヘロインとクリスタル・メスを混ぜて使用することが多かった。時には売春婦として働いて金を稼いでいた。子供の頃、家族にレイプされ、その後は里親に引き取られたという。夫からは虐待を受け、子供たちは引き離された。メタドン、サブオキソン、そして何度もデトックスを試して薬物をやめようと試みたものの、どれも効果がなかった。

過剰摂取による死亡率が上昇するにつれ、サザーランド医師は自分の患者が次に誰になるか不安になりました。そこで2016年9月、サザーランド医師はクーパーさんにヒドロモルフォン注射剤の処方を開始することを決意しました。ティンダル医師のアプローチとは異なり、サザーランド医師はクーパーさんが看護師の監督下でのみ注射を受けられるように設計しました。これは注射用オピオイドアゴニスト療法と呼ばれ、安全供給プログラムとは異なり、より厳格に管理されています。もしこの治療によってクーパーさんがストリートドラッグに手を出さないようにすることに成功した場合、サザーランド医師は資金援助を得て、より大規模なグループでこのアイデアを研究する予定です。

「恵まれていると感じました。特別な存在だと感じました」と、私がモルソンを訪れた日にクーパーは語った。

たった一人の患者に対して、サザーランドは規制当局の承認を必要としませんでした。ヒドロモルフォンはすでに合法化されており、カナダでは医師の裁量権は米国よりもかなり大きいのです。実際、サザーランドは政府の承認を求めることなく、数十人の患者にヒドロモルフォンの投与を開始しました。

しかし、クーパーがストリートドラッグから徐々に離脱していくにつれ、サザーランドは小規模な実験をより大規模な研究へと発展させることを決意した。彼女はブリティッシュコロンビア州の医師と薬剤師を管轄する規制当局と協力し、一連のガイドラインを策定した。現在、5年間の研究プロジェクトの一環として、一度に約100人の患者を治療し、長期的な結果を追跡している。

モルソン病院の外では、いつもの朝、サザーランド病院の患者数人が路地裏の脇のドアの前に集まり、通される時間になるまでドアベルを鳴らし続ける。ドアが開くと、彼らは中の金属製のテーブルに座り、看護師が清潔な注射器を持ってくるのを待つ。注射器にはヒドロモルフォンがあらかじめ充填されている。ヒドロモルフォン錠剤（液体よりもはるかに安価）を選んだ患者には、注射器と、あらかじめ粉砕された錠剤の懸濁液が滅菌された容器で提供される。

患者の中には自分で静脈注射をする人もいれば、看護師に肩にインフルエンザの予防接種のように注射してもらう人もいます。後者の方が効果は長く続きますが、陶酔感は少なくなります。その後、患者たちはコーヒーをすすり、マフィンをかじりながら、お互いの近況を語り合います。その間、セージという名の茶色と白の犬が足元を嗅ぎ回っています。15分後、退院許可が出ます。それから数時間後、2回目の注射のために再び来院し、このサイクルが繰り返されます。

施設内は、まるで化学療法フロアとコミュニティセンターを合わせたような雰囲気だ。看護師2名とメンタルヘルスワーカー1名に加え、薬物使用経験者や現在薬物を使用している仲間たちが常駐している。ティンダル氏が示唆するよりもはるかに狭く、医療的な側面が強いが、このプログラムに参加した約300人にとっては、少なくとも路上よりは安全だ。オピオイド自動販売機と、より広範な闇市場の中間地点のような存在だ。

「麻薬の売人のところに行くのとは違います」と、ニックネームで呼んでほしいと頼んだ患者の一人、ビーリーさんは、看護師が腕の筋肉に注射器を刺しながら私に言った。「看護師と医師が運営する医療施設に行って、その日の薬をもらっているんです」

ビーリーさんは、このプログラムを始める前は、自分が統計上の数字になってしまうのではないかと不安だったと言います。彼女は28歳の時、線維筋痛症の痛みのために医師からオキシコンチンを処方され、使い始めました。当時、彼女は結婚して2人の子供を持ち、臨床検査技師として順調なキャリアを積んでいました。彼女は常に薬物を使用していましたが、自身を「機能性」薬物使用者だと表現しています。オキシコンチンを使い始めてから、「私の脳内で何かが切り替わった」と彼女は言います。

薬をやめると、ビーリーはヘロインに手を染めた。彼女は家族を捨て、同じく薬物使用者の男性と再婚した。二人は共にストリートライフに身を投じ、中毒費用を捻出するために大量の万引きを繰り返した。36歳になる頃には、ビーリーは犯罪歴を持ち、ホームレス生活も経験した。時折、薬物の売買に手を染めることもあった。

彼女も2012年以来、十数回にわたってデトックスと治療プログラムに出入りしていた。メサドンやサブオキソンといったオピオイド代替薬を試し、ナルコティクス・アノニマスの12ステップにも取り組んだ。しかし、2018年12月、44歳になった時点でも彼女はまだフェンタニルを使用し、友人や家族が何度も意識不明の彼女を発見していた。「『私は死んでしまうのに、あなたは私を助けてくれない』と思いました」と、彼女は診療所で看護師に言ったのを覚えている。その看護師はすぐにビーリーをサザーランドのプログラムに参加させてくれた。2月に私たちが会った日、ビーリーは誇らしげに、ストリートドラッグを使わずに18日目だと話してくれた。4月には、彼女はストリートドラッグを使わずに過ごした期間が長すぎて、数えるのをやめてしまった。

サザーランドの研究結果はしばらく公表されないが、少なくとも個人的な経験として、彼女は治療した患者に変化が見られたと述べている。クーパー氏もその変化を実感している。「次の注射をどこで受けようか、どうやって受けようか、次の10ドルをどこで手に入れようかと、物色したり心配したりしなくなりました」と彼女は言う。

ティンダル氏にとって、こうした話は励みになるものの、最終的には亡くなる人の数によって影が薄れてしまう。国全体（あるいは大陸全体）に必要なのは、数十人以上が医師の立ち会いなしで同時に利用できる選択肢だと彼は言う。

サザーランド氏もある程度同意している。自身のような医師がこの問題の重要な一翼を担っていると信じている一方で、ブリティッシュ・コロンビア薬物使用センターに提出した論文の共同執筆者でもある彼女は、ヘロイン購入者クラブの設立を訴えている。薬物使用者が料金を支払えば、クリーンなヘロインを安定的に入手できるクラブだ。これは、厳しく規制された食品協同組合に加入するのと同じようなものだ。人々はヘロインを市場価格で購入しなければならないため、無料で入手した場合よりも、ヘロインを再び売ってしまう可能性は低いと彼女は言う。

ティンダル氏は、研究者たちが公的承認や規制当局の承認を得るために競い合う中で、これらの提案には学術的な縄張り争いが潜んでいることを認めている。一方、サザーランド氏はティンダル氏の自動販売機のアイデアについて、丁重にコメントを控えた。バイヤーズクラブに関する論文の共著者で、長年ティンダル氏と共にインサイトを研究してきたエヴァン・ウッド氏も同様のコメントを控えた。

しかし、これほど多くの人々が助けを必要としている今、こうした些細な争いや、互いに革新を競い合う努力を、進歩の証としか捉えるのは難しい。もしティンダル氏やサザーランド氏がカナダ国境の南側に住んでいたら、彼らが競い合う成果ははるかに少なかっただろう。

ダウンタウン・イーストサイドから南東約8000キロの雨の日、ペンシルベニア州元知事エド・レンデルは、ワシントンD.C.にあるケイトー研究所本部内の演壇に、赤、白、青のピンバッジを襟に付けてゆっくりと歩み寄った。彼の前には、数十人の医療従事者、学者、そして地方自治体関係者が集まり、ハームリダクション（危害軽減）について、あるいは廊下で配布されていたパンフレットの言葉を借りれば「麻薬戦争から麻薬関連死戦争への転換」について、終日議論するために集まっていた。

その日の朝早く、インサイトのプログラムマネージャー、ダーウィン・フィッシャー氏が、管理型薬物消費施設の存続をかけた闘い、そこで救われた数千人の命、そして政府と裁判所にその価値を証明するのに役立った数十件の科学的研究について語る間、聴衆は聞き入っていた。レンデル氏の演説の時間になると、この熟達した政治家は、過剰摂取による死亡に関する一日の講演にふさわしい、おそらく唯一のジョークで話し始めた。「最初の二人の講演を聞いた後、2016年の選挙後に抱いた衝動に駆られました」とレンデル氏は言った。「それは、カナダに移住することです。」

フィラデルフィアの非営利団体セーフハウスの理事として、レンデル氏は現在、全米初の管理下薬物注射施設の開設を目指している。インサイト支持者たちが10年以上前に置かれたのとほぼ同じ立場に置かれている。ただ、フィラデルフィアにおけるこの状況は、ディーン・ウィルソンとその仲間たちがバンクーバーで棺を市庁舎に運び込んだ当時よりも、さらに深刻だ。

フィラデルフィアでは過去2年間、毎年1,000人以上が過剰摂取で亡くなっています。その大半はフェンタニルによるものでした。

この危機を受け、市長や地方検事を含む市当局は、監視下での注射という構想を公然と支持するに至った。中にはバンクーバーまで足を運び、インサイトを視察した者もいる。彼らだけではない。ボストン、デンバー、ニューヨーク、サンフランシスコ、シアトルといった都市も、同様の施設の開設を検討している。米国では年間7万人以上が薬物の過剰摂取で亡くなっているからだ。

これらの都市が提案している計画は、ティンダル氏が求めているものよりもはるかに規模が小さい。セーフハウスでは薬物や道具は一切提供されず、清潔な空間とある程度の監視体制が提供されるだけだ。それでもなお、米国司法省はこうした試みが始まる前に阻止しようと尽力している。

アメリカでは、いわゆる「クラックハウス法」により、「規制薬物の製造、流通、または使用を目的として、恒久的か一時的かを問わず、いかなる場所でも、故意に開設、賃貸、貸出、使用、または維持すること」は重罪とされています。1986年に制定されたこの法律は、クラックハウスの経営者が薬物使用者から利益を得ることを防ぐことを目的としていました。現在、トランプ政権は、同じ人々を生き延びさせようとする活動家に対する武器としてこの法律を行使しています。

2月、司法省はペンシルベニア州東部地区連邦地方裁判所に訴訟を起こし、「セーフハウスが善意を主張していることは問題ではない」と述べ、管理下注射施設は実際には違法であるとの判断を裁判所に求めた。一方、セーフハウスは、管理下注射施設は「医療提供のみを目的」としており、法律で定められているように違法薬物の使用を目的としているわけではないため、クラックハウス法には違反しないと主張している。

双方とも判決を待っているが、判決は全国の危害軽減活動に波及効果をもたらす可能性がある。レンデル氏は、裁判官がどのような判決を下すにせよ、セーフハウスの理事会は開所を決意していると述べた。「私たちは勝つと思います」と彼は付け加えた。「しかし、もし負けたとしても、たとえ刑務所行きのリスクを負うとしても、私たちは前に進み続けます」。もちろん、それは連邦政府にとって良い印象を与えないだろうとレンデル氏は説明する。セーフハウスの顧問の一人は、ローマカトリックの慈悲のシスターであるからだ。

しかし、バンクーバーの例は、こうした介入の効果を証明するには、時には少しの公民的不服従が必要だということを示唆している。「『これはまずい。こういうことが起こる』とみんなが言っているのに、『実は…今週は100人の命を救ったんだ』と言えばいいんです」とリシシン氏は言う。「データが増えれば増えるほど、なぜできないのか説明されにくくなるんです」

少なくともカナダではそうでした。しかし、米国政府によるセーフハウスへの対抗は、トランプ政権が過剰摂取危機に関して取ってきた包括的かつ強硬な犯罪対策と相容れません。大統領は厳格な移民政策を推進する中で、オピオイド危機をその取り締まりの理由の一つとして繰り返し挙げています。演説では、麻薬密売人に死刑を宣告する国への称賛を公然と表明しています。

一方、政権関係者は、バンクーバーをハームリダクションの失敗の象徴だと指摘している。昨年、ニューヨーク・タイムズ紙に寄稿した論説で、ロッド・ローゼンスタイン副司法長官は、管理下注射施設の構想を非難し、薬物の売人と暴力を地域に持ち込むことで「周辺地域を破壊する」と述べた。その証拠として、ワシントン州レドモンド市議会議員がダウンタウン・イーストサイドを訪れ、「麻薬中毒で目が眩んだ人々があちこちに散らばり」「麻薬取引が公然と行われている」と述べ、「戦場のようだ」と評したことを引用した。

これは、ティンダル氏らが長年かけて懸命に集めてきた証拠の多くを無視した歴史修正主義です。だからといって、ダウンタウン・イーストサイドの描写が不正確だと言っているわけではありません。ただ、そこに監視付き注射場が存在するずっと前から、この描写は正確だったということです。インサイトがこの地域に開設されたのは、明らかにこの地域が荒廃していたからです。

それを推し進めた人々は、人々の命を救うこと以外何も約束しませんでした。そして、彼らはその約束を守りました。インサイトだけでも、6,440件の過剰摂取に介入しましたが、死者は一人も出ていません。これは、それ以降に開設された他の過剰摂取予防施設で救われた数千人以上の命は含まれていません。

同時に、ダウンタウン・イーストサイドの劣悪な環境と市の進歩的な薬物政策を結びつけたローゼンスタイン氏とレドモンド市議会議員を責めるのは難しい。ティンダル氏によると、ハームリダクションに関心を持つ他のアメリカ人観光客を、私と同じようなツアーに連れて行ったことがあるが、多くの命が救われている一方で、状況はなぜこれほど悪化しているのかを説明するのに苦労したという。「彼らは『これで終わり？これが進歩だって言うの？』という感じでした」とティンダル氏は振り返る。

サイトの数が足りないとか、薬物自体が依然として違法であるという点を責めることもできます。しかし、ハームリダクションに関する議論の中で時折見落とされがちな不都合な真実があります。それは、薬物自体が大きな害を及ぼす可能性があるということです。確かに、フェンタニルは人を死に至らしめる原因となっているかもしれませんし、薬物の犯罪化が多くの人を刑務所送りにしているのかもしれません。

しかし、たとえ誰も死なず、投獄されなくても、薬物使用はキャリアを台無しにし、家族を崩壊させ、銀行口座を空にする可能性があります。ハームリダクションはハームエリミネーション（害の除去）と同義ではありません。米国で管理下での注射施設の設置を推進する活動家は、単一のクリニックでできることに過度の期待を寄せない方が賢明でしょう。

これらの介入は、最も基本的なレベルでは、薬物使用者を生き延びさせることを明確に目的とした最後の手段です。つまり、彼らは依存症の悪循環に陥り続け、バンクーバー、フィラデルフィア、サンフランシスコの路上で「麻薬中毒で目が冴えている」群衆のように見え続ける可能性があるのです。

見ていて気分が悪くなるので、違う結果を求めるのは当然です。また、どれだけの人が禁酒を達成し、それを維持しているのかを知りたいと思うのも当然です。そして、その数字が右肩上がりで推移していないなら、「一体何の意味があったんだ？」と疑問に思うのも当然です。

もしこれらの人々の誰かがあなたの愛する人だったら、その点は極めて明白でしょう。危害軽減の分野でよく引用されるモットーはこうです。「すでに死んでいるのなら、しらふになることはできない」

ダウンタウン イーストサイドで初めて患者の治療を始めて20 年、そして患者の命を救うかもしれない突飛な計画を考案してから 1 年半が経ち、ティンダル氏はルールに従って行動する必要があるかもしれないと気づき始めている。

ティンダル氏は自動販売機の普及活動を続ける一方で、ブリティッシュコロンビア大学の倫理審査委員会に、比較的野心的なパイロットプロジェクトの第一段階を申請している。同大学はティンダル氏が医学教授を務める大学でもある。この1年間の研究は、ダウンタウン・イーストサイドの薬物過剰摂取防止施設の一つで実施される見込みで、被験者は50人、薬剤の投与には医療従事者が必要となる。

当初は被験者は監督下で注射を行う必要があるが、ティンダル氏は1週間以内にほとんどの被験者が錠剤を服用できるようになることを期待している。被験者から率直なフィードバックを得るため、ティンダル氏は同僚のスタッフと協力して、参加者が薬物を転用しているかどうかについて調査を行う予定だ。

「もう何年も前からこの取り組みに取り組んできたので、少しでも進歩があれば、何も進歩しないよりはましだ」と彼は言う。彼の自動販売機が最終的に埃をかぶることになるのか、それともいつか効果的に活用され、懐疑的な人々を説得することになるのかは、まだ分からない。

しかし、確かなのは、この1年半でティンダル氏の大胆な提案が安全なオピオイド供給をめぐるオーバートン・ウィンドウの転換に確かに貢献し、政府の最高レベルにおいても、何が実現可能かについての議論が活発化したことだ。バンクーバーでは、新市長に選出されたケネディ・スチュワート氏が自動販売機構想を全面的に支持し、より安全なオピオイドの規制された供給の必要性についてジャスティン・トルドー首相と協議したと述べている。

州レベルでは、ブリティッシュコロンビア州の保健担当官ボニー・ヘンリー氏が昨年、プレスリリースを発表し、「規制されていない毒性の高い薬物供給に代わる、より安全な代替手段」を求めました。この動きはバンクーバーやブリティッシュコロンビア州を越えて広がっています。昨年、トロントの最高医療責任者も、毒性のあるフェンタニルを市場から一掃するため、薬物の流通を規制するよう求めました。そして今年、カナダ保健省は予算の一部を計上し、より安全な供給実験に資金を提供しています。「今後の展開に注目してください」と、カナダ保健省のマティソン氏は述べています。

リシシン氏は、ティンダル氏の自動販売機のアイデアこそが、こうした議論を明るみに出した大きな功績だと考えている。「初めて新聞で報じられた時、政府は『なんてことだ、こんなことを言うなんて信じられない』という感じでした。人々は彼に、もうこのことについて話すのはやめろと言いました」と彼は回想する。「それ以来の議論や、出てきたコンセプトは、全く型破りです。あのアイデアは、まさにこうした問題を前面に押し出しました。」

もしティンダルが官僚としてもっと上手くやれたら、自画自賛していたかもしれない。しかし、そうではない。彼は、世界の政府が救命具を配布するかどうか、そしてどのように配布するかを決めている間、溺死の危険にさらされ続ける人々に献身し続けている。

クーパーのような人も含まれる。サザーランド医師がヒドロモルフォンの注射を始めてから9ヶ月ほどで、クーパーはヘロインを完全に断つことができたという。ダウンタウン・イーストサイドでクーパーを一時的に有名にした2017年のグローブ・アンド・メール紙の記事で、サザーランド医師は「患者はもはや物質使用障害の基準を満たしていない」と自慢していた。

「サインを求められる人もいました」とクーパーは笑いながら回想する。クーパーによると、人生の大半は、自分が部屋に入るたびに紅海のように水が割れる「疫病神」のように世間から見られているように感じていたという。新聞に自分の写真が載り、サザーランドが自分のことをサクセスストーリーとして語ってくれるのを聞くのは、うれしかったという。

しかし、それから間もなくクーパーは注射を欠かすようになり、そうなると再びヘロインに手を染めるようになりました。最終的にクーパーはサザーランドのプログラムから完全に離脱し、11ヶ月間もその状態が続きました。そして、ここ数ヶ月でようやくモルソンに戻り、ヒドロモルフォンの注射を再開することができました。

彼女はそこでピアスタッフとして働くことさえありましたが、4月中旬の時点ではまだ時折ストリートドラッグを使用していました。クーパーさんは、2017年に新聞に写真が掲載され、医師が容態が改善したと世界に発表した時のような状態に戻りたいと私に話してくれました。「まだ準備ができていないと思うんです。いつか」と彼女は言います。「その時までに死んでいないといいのですが」

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