COVID-19ワクチンはどこで試験すべきか？それは流動的だ

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のワクチン開発に向けて、世界中で140種類以上の候補が研究されています。そのほとんどは研究室ではまだ概念実証段階ですが、12種類以上はすでに人体への投与が済んでおり、主に小規模な臨床試験で、それぞれのワクチンの安全性を確認しています。3種類については今夏、大規模な人体実験が予定されており、月曜日には中国が開発中のワクチンの軍事利用を認めるという驚きの発表がありました。

これまでのどのワクチンよりも速いペースで開発が進められているこのペースは、1月までに安全で強力なワクチンを提供するという米国連邦政府の目標達成を狙ったものだ。しかし、開発企業が広範な試験に向けて奔走する中で、彼らはある難題に直面している。それは、米国全土におけるパンデミックの不均一な広がりだ。

ワクチンが意図した通りに機能するかどうかを知るためには、試験場所を慎重に選ぶ必要があります。ワクチン接種を受けた治験参加者がウイルスに曝露される可能性を十分に高めるには、十分な量のウイルスが循環している必要があります。しかし、米国の感染者数は火曜日時点で268万人と増加傾向にあるものの、パンデミックは全国的に均一に分布しているわけではありません。

これが意味するのは、ワクチンメーカーは臨床試験中、自社の処方が効かないことが判明する可能性に常に直面しているということです。しかし、できるだけ早くワクチンを開発しなければならないというプレッシャーから、明確な答えが得られない場所で試験を行うリスクも負うことになります。もし、選択した試験場所が、感染曲線が平坦化していたり​​、ウイルスがほとんど到達していなかったりして、たまたま新型コロナウイルス感染症の発生率が低い場所だった場合、試験では必要なデータが得られず、別の試験場所への変更を余儀なくされ、さらなる遅延のリスクを負うことになります。

治験計画は競争上の情報源であり、新型コロナウイルス感染症ワクチンを開発している企業はこれについて議論していない。しかし、治験に関与していないワクチン専門家は、治験実施場所の正確な選定という難題は既知のリスクだと指摘する。これはあらゆるワクチン研究に当てはまることだが、新型コロナウイルス感染症のパンデミックにおいては、国内での感染拡大が均一ではないため、特に重要となる（例えば、アリゾナ州とフロリダ州の感染者数をモンタナ州とメイン州の感染者数と比較すると良い）。さらに状況を困難にしているのは、感染者数と死亡者数を抑制するための積極的だが不均一な取り組み（公衆衛生には良いが、ワクチンの試験には必ずしも理想的ではない取り組み）が、ワクチンの地理的な不均一性をさらに増大させていることだ。

「ワクチンの臨床試験における重要な問題は、感染確率の高い場所で実施しなければならないことです。しかし、パンデミックの収束が目まぐるしいため、その見極めが少々難しい場合があります」と、カーネギーメロン大学倫理政策センターの教授兼所長であるアレックス・ジョン・ロンドン氏は述べている。「例えばアメリカでは、数ヶ月前はニューヨークが主要なターゲットでしたが、今はそれほどではないでしょう。一方、フロリダやアリゾナの方が適しているかもしれません。」

しかし、新型ウイルスの盛衰に合わせて調整するには、製薬会社にとって容易ではない機敏さが求められる。これは、COVID-19対策のあらゆる取り組みが通常よりも速いペースで進んでいるという現実を物語っている。（1月までに最終的なワクチン3億回分を供給することを目指す、複数機関が参加する連邦政府のプログラムは、「ワープ・スピード作戦」と呼ばれている。）ここまでの速さでここまで到達すること自体が異例である。これまで、ワクチンは最初の構想から腕（一部のインフルエンザワクチンの場合は鼻）への投与まで、何年も、時には数十年もかかってきた。

臨床試験の仕組みについて少し説明します。ワクチン候補や薬候補は、実験室での研究、動物実験、そしてヒトでの試験へ​​と何年もかけて開発が進められます。現在の臨床試験がこれほど迅速に進められているのは、国立衛生研究所（NIH）がワクチンメーカーに対し、動物実験を省略または延期することを認めているためです。その代わりに、ワクチンメーカーはフェーズと呼ばれる3段階に分けて、開発中のワクチンをヒトでの試験に直接進めています。

通常100人未満のボランティアで行われるフェーズ1では、ワクチン候補の安全性を検証し、適切な投与量を決定します。フェーズ2では、被験者を数百人に拡大し、安全性の問題と副作用の調査を継続し、ワクチンが免疫反応を引き起こすかどうかの検討を開始します。フェーズ3では、数千人（現在のワクチン試験では推定2万人から3万人）を対象に、ワクチン候補の投与を受ける人とプラセボを投与される人に分け、ワクチンの処方が実際に病気を予防するかどうかを検証します。

第3相試験は、場所が極めて重要になる段階です。無防備なプラセボ群の被験者が感染していなかった場合（これは検査によって判明するはずですが）、ワクチンを接種した試験参加者も感染していなかったことになります。つまり、ワクチンの有効性について真の検証が行われていないことになります。

モデルナ社、オックスフォード大学とアストラゼネカ社、そしてファイザー社とバイオンテック社による3つのワクチン候補が既に第2相試験に進み、今夏には大規模な第3相試験を開始する予定です。さらに11のワクチン候補が第1相試験段階にあり、試験の迅速化を図るため、第1相と第2相を組み合わせた試験段階となっています。さらに月曜日には、中国の製薬会社カンシノ・バイオロジクス社が自社のワクチン候補を中国軍に提供し始めると発表しました。これにより、事実上、大規模な第3相試験が開始することになります。

しかし、フェーズ3を実施するには、ただワクチンを接種するだけでは不十分です。試験の実施には、相当数の人員と物的資源が必要です。「理想的には、ワクチンの臨床試験に既に主要な研究活動に注力しているスタッフ、既にこの研究を行っている研究室の能力、症例を検出できる監視システム、そして優れた倫理審査委員会が必要です」と、エモリー・ワクチン・センターの医師兼副所長であるウォルター・オレンスタイン氏は述べています。

多くの場合、こうしたリソースはワクチン治療評価ユニット（VTEU）と呼ばれる場所に置かれています。これは研究大学または医療センター内の一部門で、NIHの資金提供を受けてワクチン試験の迅速対応ユニットのような役割を果たしています（エモリー大学のウッドラフ健康科学センターにはVTEUがあり、モデルナ社製ワクチンの第2相臨床試験の一部門です。オレンスタイン氏はその研究には関わっていません）。国立アレルギー感染症研究所は、ボランティアの募集と管理、研究室での研究の手配、臨床試験結果の処理は、大学や企業で頻繁に必要になることはないかもしれませんが、国が常にアクセスする必要がある専門的なスキルであるという認識から、1962年にVTEUを創設しました。VTEUが存在するということは、第3相臨床試験を実行するために必要なインフラの規模の大きさを物語っており、ある地域での疾病発生率が開発者の予測と異なる場合に方向転換が必要になる可能性のある臨床試験についてはなおさらです。

医薬品開発化学者であり、長年ブログ「In the Pipeline」を執筆しているデレク・ロウ氏は、企業が困難に直面する可能性があると予測している。「第2相試験や第3相試験の準備は必ずしも瞬時に進むわけではないので、『よし、この場所で試験をしよう』と言えるわけではありません。試験場所はあちこちと変わるからです」とロウ氏は語る。「これらの試験は、おそらくこれまでもそうだったように、全国あるいは複数の国で同時に、大規模な多施設共同の取り組みになるはずです。これはより大規模で費用のかかる方法です。しかし、試験開始までに成果が上がらない分野もあれば、そうでない分野もあるでしょう。」

試験の実施場所を選択するという課題は、必然的に試験実施の根底にある倫理問題に繋がります。米国では、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は、人種的マイノリティ、高齢者、集合住宅の居住者や公共交通機関の運行者など、恵まれないコミュニティに最も大きな打撃を与えています。したがって、感染症が発生している場所に行くことは、既に脆弱な立場にある人々を搾取し、そうでない人々を利する可能性があるのです。

これは米国外での治験においてさらに顕著です。新型コロナウイルス感染症の第一波は現在、低所得国および中所得国を席巻しています。南米では感染が定着し、アフリカ全土で感染者数が増加しています。実際、ブラジルと南アフリカは既にオックスフォード・アストラゼネカ共同ワクチンの試験場となっています。

しかし、先進国の企業が新薬や治療法の試験を試みることで、経済的に発展途上国の人々が搾取されてきたという、長く醜い歴史があります。2008年、オランダの非営利団体「多国籍企業研究センター」は、参加者が投与された薬によって害を及ぼされたり、深刻な副作用を経験したり、真の同意を与えるのに十分な情報が提供されなかったりした20件以上の臨床試験を記録しました。（小説と映画『コンスタント・ガーデナー』は、そのうちの一つ、1996年にナイジェリアで行われたファイザー社の新しい抗生物質の臨床試験に着想を得ています。ファイザー社は、この薬の臨床試験の諸点をめぐって米国とナイジェリアで訴訟を起こされ、2011年に和解しました。）

参加者が薬剤やワクチンの治験によって直接的な被害を受けない場合でも、治験を発展途上国で実施するというだけで、権力や誘導に関する不快な疑問が生じる可能性があります。治験実施計画の一環として行われる医療モニタリングは、通常よりも質の高い医療を提供する可能性があり、参加に対する金銭的な報酬は、現地住民が通常稼ぐことができる金額よりも高額になる可能性があります。その結果、「資源の限られた国で研究を実施することに関して、長年の研究倫理上の問題が残っています」と、生命倫理研究機関であるヘイスティングス・センターの研究員であるカレン・J・マシュケ氏は述べています。彼女は、COVID-19ワクチン開発競争が倫理とエビデンスの両方の基準を損なう可能性があるという論文を執筆しています。

臨床試験の海外委託において最もデリケートな問題は、製薬会社が完成品にどのような価格を設定するか、そしてそれが、ワクチン開発を可能にした途上国の医療制度にとって、新ワクチンの入手を困難にしてしまうかどうか、ということかもしれない。これは、価格を単純に引き下げるか補助金を出すのが適切な対応なのか、それとも企業はクリニック建設への資金提供から、研究能力や人員の増強支援まで、恒久的な改善策で各国に補償すべきなのかという、さらに複雑な問題を提起する。

国際医学機関評議会（COIMS）が作成した倫理ガイドラインは既に国際的に合意されており、ヒトを対象とする研究の成果への治験後アクセスについて交渉することを求めている。最近の改訂作業に参加したロンドン氏は、ガイドラインであるがゆえに、特に新型コロナウイルス感染症ワクチンのように待ち望まれているものに関しては、開発途上国の治験参加者の権利保護が不十分だと懸念している。開発者が米国で懸念しているような、ウイルスの不均一な発生により治験が役に立たなくなる状況が、国際的な治験実施施設でも発生した場合、特にその懸念は高まるだろう。

「既に様々な国がワクチンへの独占的アクセスを試みているのを目にしています」とロンドン氏は言う。「どのワクチンが勝利するかを決める前に、もしある国が研究を主催し、そこで使用されたワクチンが効果がないことが判明した場合、もし効果のあるワクチンがあれば、そのワクチンへの優先的なアクセスを認めるという国際的な合意が必要だと私は考えています。」

しかし、少なくとも当初は、有効なワクチンが十分に供給されないことは既に周知の事実です。つまり、先進国の企業や政府は、誰もが争って獲得しようとしている資源の一部を放棄することに同意しなければならないということです。つまり、COVID-19ワクチンの開発は、世界の科学の専門知識への挑戦となるだけでなく、世界の公平性へのコミットメントの試金石となるでしょう。

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