適応外処方箋は子供たちにコロナワクチンを接種するための裏口なのか？

先週、米食品医薬品局（FDA）がファイザー社の新型コロナウイルスワクチンを完全承認した決定からわずか数時間後、Facebookのグループには疑問の声が殺到した。この決定は、ワクチンの市場での入手性を変え、企業や軍によるワクチン接種義務化を促し、ワクチン接種に消極的な人々への受け入れやすさにも変化をもたらした可能性がある。

しかし、これは16歳以上の人だけが対象でした。12歳から15歳までの若者については、FDAはファイザー社のワクチンを緊急使用許可の対象としました。12歳未満の子供については、秋の終わり頃に予定されている小児臨床試験が終了するまで、ワクチンの使用を全面的に禁止しました。このことがきっかけで、保護者の間では、より若い子供にワクチン接種を受けさせる方法があるかどうか、そしてそうすべきかどうかという議論が巻き起こりました。

「うちの子はもう12歳くらいの大きさなんです」と、あるプライベートグループのスレッドで書き出されました。「明日、小児科に電話します」と別のスレッドでも書き出されました。さらに別のスレッドでは、誰かが子供を薬局に連れて行き、ワクチン接種の書類に間違った生年月日を書いてしまったという噂が流れました。

声を上げていたのは親たちだけではありませんでした。医師や科学者のオンラインコミュニティでも、承認範囲外でワクチンを投与すること（いわゆる「適応外」処方）の倫理性について、データとFDAの判断を待つことの是非をめぐり、議論が巻き起こりました。適応外使用、つまり承認プロセス中に研究されていない目的や対象集団に薬を処方することは合法であり、特に小児医療では一般的です。なぜなら、現在も市場に出回っている多くの古い薬は、小児を対象とした研究が行われていないからです。

しかし、今回のケースは通常よりも複雑であり、オンライン上の意見の相違からもそれが明らかになった。「この件についてはより多くの知識が必要ですが、この100年に一度の大惨事で子供たちが命を落としています。12歳未満の子供への適応外使用を支持します」とミネソタ州の小児感染症専門医がTwitterに投稿した一方、インディアナ州の専門医は「12歳未満の子供にCOVID-19ワクチンを接種してもらいたいのは当然ですが、まずは第3相臨床試験のデータとFDAの緊急使用許可（EUA）または承認が必要だと考えています」と反論した。

1週間が経過した現在も議論は収まらず、状況はそれほど明確になっていません。米国疾病対策センター（CDC）に新薬に関する助言を行う外部委員会、予防接種実施諮問委員会は月曜日に会合を開きましたが、小児ワクチン接種については議論しませんでした。一方、CDCが先週発表したデータは、成人のワクチン接種率が高まるにつれて、罹患する小児の割合が増加していることを示しています。そして、中には重症化する患者もいます。CDCの報告によると、2020年3月以降にCOVID-19で入院した12歳から17歳の若者の約3分の1が集中治療を必要とし、そのうち5%は人工呼吸器を必要としました。

学校が再開し、マスク着用は強制されず（多くの場所で禁止され）、デルタ変異株が至る所でピークを迎える中、子供たちにワクチンを接種できるかどうかという問題は、新型コロナウイルスへの対応全体のシネクドキ（逆説）のように感じられる。つまり、人々、あるいは子供たちがどれほどの危険にさらされているかを政策が明らかにするには不十分であり、リスクが不明確な状況だ。

ワクチンが成人には承認されたものの、小児には承認されていないことは、小児科医と薬剤師を苦しい立場に追い込んでいる。門番としての職務、つまり、正当と判断できない場合は薬の処方や処方箋の履行を拒否するという職務は、患者の健康と安全を守るという彼らの専門的目標と相容れないように思える。ブロンクスのモンテフィオーレ小児病院の小児科医兼思春期医学専門医であるヒナ・J・タリブ氏は、心配する親たちに「ノーと言うのは辛いだけでなく、胸が張り裂ける思いです」と言う。「なぜなら、私たち小児科医は、このパンデミックにおいて、常に子どもたちを第一に考え、最善を尽くしてきたからです。そして、親である私たちにとっても、確かにその誘惑に駆られるのです。私たちは子どもたちを守りたいのですから、自分の子どもたちも守りたいのです。」

タリブ氏がパンデミック中に開設したインスタグラムページ「TeenHealthDoc」には、約4万5000人のフォロワーがいる。FDAの承認直後、彼女はフォロワーに対し、接種資格を満たさない年齢の子どもに適応外接種を希望する親がどれくらいいるか尋ねたところ、回答者の60%が希望すると答えた。タリブ氏は、できる限りの思いやりをもって、待つよう呼びかけている。「待ち焦がれていた親御さんにとっては、がっかりする気持ちはよく分かります」と彼女は言う。「データはもうすぐ出ます。もうすぐです」

実際のデータは次のとおりです。昨年12月、FDAはファイザー社製とモデルナ社製の両方のmRNAワクチンに緊急使用許可を付与しました。5月には、FDAはファイザー社製ワクチンの緊急使用許可の対象年齢を12歳にまで拡大し、6月にはモデルナ社が、自社のワクチンを17歳から12歳に引き下げるようFDAに求めるデータを提出しました。先週、FDAは緊急使用許可の対象年齢である16歳以上を対象に、ファイザー社製ワクチンを正式に承認しました。その2日後、モデルナ社も同様の申請書類を提出しました。

こうした状況の中、両社はワクチンの有効性と安全性を検証する臨床試験を幼児を対象に展開し、最終的には生後6ヶ月の幼児への接種を目指していた。ファイザーは3月に、モデルナは8月に試験を開始した。しかし7月、FDAは両社に対し、幼児の接種で発現した稀な心臓炎症の発現率を定量化するため、より多くの幼児を登録するよう指示した。

この要請により、ファイザー製ワクチンの緊急使用許可は2021年後半、モデルナ製ワクチンは2022年まで延期される可能性が高く、正式承認はその後となる。（米国で3番目のワクチンであるJ&Jワクチンの治験スケジュールは、2月末まで緊急使用許可を受けなかったため、これら2つのワクチンよりはるかに遅れている。）日曜日の「フェイス・ザ・ネイション」で、FDA前長官のスコット・ゴットリーブ氏は、5歳から11歳までの子どもへのワクチン接種（正式承認ではない）は12月上旬まで行われない可能性があり、より若い世代への接種は来年初旬になるとの見通しを示した。

つまり、書類上はこれらのワクチンはどれも12歳未満の子供には接種できないということです。しかし、FDAは医薬品を規制していますが、医療行為を統制しているわけではありません。医薬品が承認されると、医師はFDAの書類に明記されていない病状や年齢層に対して、その医薬品を使用するかどうかを決定することができます。そして、親がそれを求めることを妨げるものは何もありません。

しかし、先週のFDAの決定直後、連邦政府と医療当局は医師に対し、新型コロナウイルスワクチンに関して裁量権を行使しないよう要請した。FDA長官のジャネット・ウッドコック氏は、承認を発表した記者会見で、適応外使用について警告し、「適切ではない」と述べた。同日、米国小児科学会は声明を発表し、適応外使用を「強く推奨しない」と述べ、医師はFDAの承認を待つよう求めた。

これは単なる合法性の問題ではありません。段階ごとの中間データはまだ公表されていませんが、研究者らによると、現在進行中の小児臨床試験では、若年接種者に副作用が認められています。彼らは、ワクチンが広く普及する前に、接種頻度とリスクを突き止めたいと考えています。

「小児用ワクチンの臨床試験から、発熱やインフルエンザ様症状といった即時的な副作用がかなり多く現れることが分かっています。これらの副作用は容易に治りますが、小児ではより発生しやすく、実際にはより重症化する可能性があります」と、スタンフォード大学医学部の小児科医で教授であり、ファイザー社製ワクチンの治験施設の主任研究者でもあるイヴォンヌ・マルドナド氏は述べています。「ですから、まだ十分に研究されていないワクチンを、適応外接種で小児に接種させたくはありません。」

しかし、多くの薬が既に小児に適応外使用されているという困難な現実があります。2003年に法律が認可規則を変更するまでは、小児に処方する前に薬を試験する義務はありませんでした。2019年の調査によると、医師は外来診療の5回に1回近く、小児に適応外の薬を使用していました。最も多かったのは抗生物質でしたが、他の種類の薬も適応外処方されていました。このような頻繁な使用は、新型コロナウイルス感染症が他の疾患とは異なることを証明しなければならないというプレッシャーにさらされている医師や薬剤師にとって、課題となっています。

「成人向けに承認されている薬の適応外処方の場合、小児への使用は、通常、症例報告が1件ずつ増えるという非常に緩やかなペースで進み、十分な知見が蓄積されて初めて、小児への使用を中止または拡大するのです」と、ハーバード大学医学部薬学部の小児科助教授兼安全性・品質担当ディレクターのシャノン・マンジ氏はWIREDの取材にメールで答えた。「ワクチンメーカーが小児を対象に行った治験データを十分に検討する時間もないまま、何千人もの子供たちが一斉にワクチン接種を受ければ、ワクチンが一般の人々に届く前に有効性を確認し、問題を検出する能力を失ってしまいます」

しかし、マンジ氏は、薬剤師たちはすでにワクチンを配布するようプレッシャーを感じていると述べています。ミズーリ州カンザスシティのチルドレンズ・マーシー病院の薬局マネージャー、アシュリー・デューティ氏も同様の意見を述べています。「FDAがファイザー社のワクチンを承認すると聞いた時、私たちのチームは話し合いを始め、この件で一致団結することを確認しました」とデューティ氏は言います。「私が話した人全員から聞いたのは、プレッシャーは感じているものの、承認された範囲を超えて12歳未満にまで広げることには不安を感じているということです。なぜなら、最適な投与量を決定するための小児研究はまだ進行中だからです。」

ファイザー社の治験計画では、12歳未満の子どもを6〜23か月、2歳〜5歳未満、5歳〜11歳の3つの年齢層に分け、平均年齢、体格、免疫系の成熟度合いに基づいて各グループに異なる用量を割り当てる。これらの用量は公表されており、先週のソーシャルチャットの一部で、臨床医らが、適応外使用で間違いを犯すことに対する予防策として、再度投稿した。「まず第一に、適切な用量を使用するようにすることです。成人用量を使用すると、副作用が多すぎます」と、ミネソタ大学医学部の教授で成人感染症の医師であるデビッド・ボウルウェア氏は言う。「適応外使用する場合、第3相小児治験で研究されているのと同じ用量が使用されることを願っています」。

適応外処方でワクチンを入手するのは、思ったほど簡単ではないかもしれない。まず、子供用の投与量はわずか3マイクログラムと非常に少ない。この用量は個別に包装されておらず、バイアルから吸い上げなければならない。現在使用されているワクチンのバイアルから臨機応変に作業を進めると、不正確な量になりやすく、過剰に吸い上げてしまう可能性があると、米国医療システム薬剤師協会の薬局業務・品質担当シニアディレクター、マイケル・ガニオ氏は指摘する。ワクチンが正式に承認されれば、状況は変わり、子供用に異なる処方や希釈版が提供されると予想される。しかし、現状はそれが障害となっている。

もう一つの障害は、COVIDワクチンの配布方法が独特であることだ。ワクチンは依然として連邦政府の管理下にあり、連邦政府が費用を負担しているため、病院の薬局や診療所に代わって入手するのは、医薬品販売業者に配送を依頼するほど簡単ではない。ワクチンを配布する団体は、CDCと事前に配布方法について契約を結んでいる。これに違反すると、業務上の影響が出る可能性がある。実際、月曜日のACIP会議では、予定外の議題が追加されていた。CDC職員による短い講演で、対象者を明記せずに、ワクチンを適応外使用すると、医療提供者が償還を受けられなくなり、ワクチンによる傷害の賠償請求に対して法的責任を負うことになり、CDCからワクチン配布を継続するための許可を失う可能性があると警告した。

需要がどれほどあるかも不透明だ。先週ソーシャルメディアで拡散した投稿は、需要がかなりあることを示唆していたが、CDCが先週発表したデータによると、現在ワクチン接種の対象となる12歳から17歳のうち、2回接種したのはわずか32%、1回接種は42.4%だった。確かに、10代の若者が接種対象になったのは5月からだ。それでも、世界中の親たちが医師の診察に殺到しているわけではない。

しかし、適応外使用の可能性さえもワクチン研究者を心配させている。副作用のリスクがあるからというだけでなく、そうした副作用に関する否定的な報道によって、連邦政府の承認が得られたときに子供たちにワクチン接種を受けさせようという人々の意欲が損なわれる可能性があるからだ。

「もし具体的な安全性に関する懸念が浮上した場合、長期的には対処が非常に困難になり、ワクチンの普及と信頼に大きな悪影響を及ぼす可能性があります」と、ハーバード大学医学部で小児科准教授を務め、小児医薬品開発を研究するフローレンス・ブルジョワ氏は述べています。「対照試験とFDAの審査、そして正式な承認があれば、ワクチンへの信頼維持に対する国民の関心に応えられるよう、より綿密な展開とエビデンス創出が可能になります。」

2021年8月31日午後6時47分更新：この記事は、集中治療を必要とした12歳から17歳のCOVID-19患者の割合に関する統計を修正するために更新されました。

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