中絶を禁止する州は産婦人科医の世代を失っている

新卒の医師、シラ・フィッシュバックさんは、研修医1年目のオリエンテーションで電話が鳴り始めた。2022年6月24日、米国最高裁判所はドブス対ジャクソン女性健康機構の訴訟で判決を下し、国民の妊娠中絶の権利を無効にし、州政府に権限を委譲したばかりだった。

フィッシュバッハはミシガン州にいた。1931年に制定された中絶禁止法が即座に施行されたのだ。この法律では、中絶の執行は4年の懲役刑に処される重罪とされており、強姦や近親相姦にも例外はなかった。それは身の毛もよだつ瞬間だった。彼女は産婦人科の研修医であり、中絶手順の習得は研修の必須条件だと考えていたのだ。

「出願期間中、こんなことが起こるかもしれないと疑っていました。それが現実になった時は、本当にショックでした」と彼女は振り返る。「でも、たとえすべてのスペクトラムの資格を得られなくても、少なくとも私を訓練してくれる機関に入学するためのサポートとリソースは得られるだろうと考えて、戦略的に出願したんです。」

彼女は様々な可能性を頭の中でぐるぐると考えた。自分のプログラムは、入居者がアクセス保護のある州に渡航できるよう支援してくれるだろうか？数週間分の追加の住居を手配し、地元の医師免許と保険を取得して、一人でどこかへ行くための契約を仲介できるだろうか？プログラムを辞めても給料はもらえるだろうか？もしもらえなかったら、どうやって生活費を稼げばいいのだろうか？

結局、彼女は州を離れる必要はなかった。その年の11月、ミシガン州の有権者は1931年の法律を執行不能とする州憲法修正案を承認し、今年4月にはグレッチェン・ホイットマー知事がこの禁止令を撤廃した。フィッシュバックは、産婦人科医療の全容を学ぶために州を離れる必要はなかった。実際、現在2年目の研修医であるミシガン大学のプログラムは、共和党支持の州出身の研修医を受け入れるための体制を整えることに方向転換した。

だが、彼女が1年前に受けた目まぐるしい再評価は、何千人もの新人医師や将来の医師が直面する課題を垣間見せてくれる。現在、米国の認定産婦人科プログラム286のうち、約45％が復活または新たな中絶禁止令の下で運営されており、これはつまり、この専門分野に専念する研修医である年間2,000人以上のレジデントが、免許取得に必要な研修を受けられない可能性があることを意味する。学生やレジデントの間では、禁止令に対するくすぶる怒りが高まっている。ベテランの教授陣は、その結果がアメリカの医療の恒久的な再編となり、制限や法的脅威から逃れるため、あるいは自分自身の生殖の選択肢を守るために、共和党支持の州から新人医師を追放することになると懸念している。そうなれば、中絶を行うだけでなく、遺伝子スクリーニングの実施、流産の治療、出産、予測できない妊娠リスクへの対処にあたる医師の数も減少するだろう。

「居住地によって母体罹患率が異なってくるのではないかと懸念しています」と、スタンフォード大学医学部で産婦人科教育副委員長を務める医師のケイト・ショー氏は言う。「そうなれば、すでに存在する格差がさらに拡大するだけです」

これらの影響はまだ目に見えていません。医学部卒業生が医師研修を受けるまでの道のりは約10年にわたります。4年間の大学教育に加え、3～7年間の研修医研修、そして場合によってはその後2年間の専門分野のフェローシップ研修を受けることになります。そのため、ドブス判決を受けて人々がレッドステートの大学を避けたり、ブルーステートに長期滞在したりするといった行動が目に見えるようになるまでには、しばらく時間がかかるかもしれません。

しかし今年、今後の動向を示唆するデータがいくつか出てきました。2月に学生、研修医、教職員からなるグループが、医師免許保有者および研修医2,063名を対象に調査を実施したところ、82%が中絶の権利が認められている州で勤務または研修を受けたいと希望し、76%が中絶を制限している州への応募を拒否すると回答しました。（回答者は様々な専門分野で働いており、中絶を行う業務に携わる医師の場合、中絶が合法である州で働く意向がある割合は99%を超えました。）

そして4月、ドブス氏による研修プログラムへの初回応募を対象とした米国医学大学協会（AAMC）の調査によると、中絶規制のある州では産婦人科医の応募が前年比10%減少したことが明らかになった。産婦人科医プログラム全体への応募は5%減少した。（全国的には、研修プログラムへの応募は2021年から2022年にかけて2%減少した。）

先月、米国産科婦人科学会年次総会で発表された2つの予備的研究は、さらなる混乱を明らかにした。ドブス法の9か月前の2021年9月に規制法SB8が施行されたテキサス州では、産婦人科レジデンシーへの応募者数が数年にわたって増加傾向にあったが、同法成立後、鈍化した。また、これとは無関係の全国調査では、医学部3年生と4年生の学生494人のうち77%が、中絶規制がレジデンシーへの応募先に影響を与えると回答し、58%が中絶を禁止している州に応募する可能性は低いと回答した。

この最新の調査は、アトランタにあるエモリー大学医学部の医学部3年生、アリアナ・トラウブさんとケレン・“ネル”・マーミン＝バネルさんによって実施されました。エモリー大学医学部は、ドブス事件より前から存在し、妊娠6週以降の中絶を禁じる「胎児心拍法」を制定している州にあります。この法律は、臨床実習中の学生が中絶現場を目撃する可能性は低く、患者と中絶について話し合うことも許されません。また、もし二人が医学部在学中に妊娠したとしても、妊娠という選択肢がないことも意味します。

調査結果を発表する前に、二人の友人は2022年夏に収集したデータを用いて、禁止措置が医学部のカリキュラムにどのような影響を与えるかを分析した。彼らは、全米の12万9000人以上の医学生のうち、州の禁止措置の影響を受けないのはわずか29%だと予測した。この調査は、教員の協力を得て、医学生がこうした動きについてどう感じているかを探る機会となった。二人はまた、非営利団体「ジョージア州生殖医療専門家のための正義」を設立した。「私たちは、医療分野に携わる個人でありながら、必ずしも医療専門家ではないという、独特な立場にあります」とトラウブ氏は語る。「ある程度の自由はあります。だからこそ、変化を起こすにはその力を使う必要があると感じたのです。」

産婦人科医の養成は、相反する勢力に挟まれている。米国の州の半数強が、ロー対ウェイド判決で定められた胎児生存能力の基準を超える中絶の禁止または制限を可決している。しかし、研修医およびフェローシッププログラムの基準を定める非営利団体である大学院医学教育認定評議会（ACGME）は、宗教的または道徳的な理由で研修を拒否しない限り、産科研修生が中絶の実施方法を学ぶことを常に義務付けてきた。ドブス判決後、この要件を再確認した。研修を提供しない場合、プログラムは認定を取り消され、卒業生は医師免許を取得できなくなる可能性がある。

医学の要求と州法の禁じるところとの矛盾により、規制の厳しい州では、新人医​​師や医師志望者は、医学的エビデンスと自身の最善の意図を汲み取れないという葛藤に苦しんでいる。「人生で初めて患者さんのケアに携わるようになりました」と、トラウブ氏の調査パートナーであるマーミン＝バネル氏は語る。「目の前に助けを必要としている人がいるのに、助けることも、どんな選択肢があるのか​​話し合うことさえできないのは、道徳的に間違っていると感じます。」

こうしたフラストレーションは、妊婦を治療したり、妊娠を危うくする可能性のある治療を処方したり、あるいは妊娠の失敗をケアしたりする可能性のある専門分野の研修医の間でも同様に顕著です。こうした専門分野には、家庭医学、思春期医学、麻酔科、放射線科、リウマチ科、さらには皮膚科や精神科も含まれます。

「私は特に腫瘍学に興味があり、中絶ケアを受けられなければ、婦人科腫瘍学の質の高いケアを完全に受けることはできないと気づきました」と、フロリダ州の医学部4年生で、産婦人科レジデンシーへの応募を予定しているモーガン・レヴィさんは言います。フロリダ州では現在、妊娠15週以降の中絶が禁止されています。4月には妊娠6週までの中絶禁止が可決されましたが、法的な問題で保留されています。医学部でのこれまでの3年間で、レヴィさんは流産という文脈で中絶に関する講義を一度受けただけで、臨床で中絶の経験を一度も積んでいません。「研修を確実に受けることが、私にとって最優先事項です」と彼女は言います。

しかし、中絶を奨励する研修プログラムにたどり着くのは、見た目以上に難しい。研修医の応募はアルゴリズムに基づいて行われ、卒業生は希望するプログラムをリストアップし、教員は指導したい研修生をランク付けする。長年にわたり、応募者数は定員を上回っており、今年も例年通り、産婦人科プログラムはほぼすべての定員を満たした。教員によると、これはつまり、一部の応募者が望まない場所にたどり着くことになることを意味する。

「学生や研修生は確かに自分の希望を主張しますが、研修の場も確保する必要があります」と、シカゴ大学プリツカー医学部の医学教育学部長であり、2月に発表された調査の筆頭著者であるヴィニート・アローラ氏は語る。「ドブス氏のせいで研修の場を諦めるでしょうか？ 特に競争の激しい分野では、それは難しい要求です。しかし、彼らはそれで満足するでしょうか？ そして、長期的にそこに留まりたいと思うでしょうか？」

これは仮説的な質問ではない。医学部協会によると、研修医の半数以上が研修を受けた州に留まり、そこで診療を行っている。しかし、研修の機会を奪われたり、強制的に移転させられたりしたら、果たして彼らは忠誠心を持つだろうかという疑問は当然だろう。「中絶を禁止していない州で診療と研修を希望する80%のうち、たとえ一部でもその希望を実行に移せば、中絶を禁止する州（既に労働力不足に悩まされている州が多い）の状況はさらに悪化するでしょう」とアローラ氏は言う。

ACOG（全米産婦人科医協会）の2017年の分析によると、1,000万人の女性が暮らす米国の郡の半数には、開業している産婦人科医がいないと推定されています。ヘルスケアテクノロジー企業のDoximityが2019年に産婦人科医の業務量を調査したところ、業務量が最も多い10都市のうち7都市が、現在非常に規制が厳しい州に位置していました。新人医師が安全だと感じる州に移住すれば、こうした医師不足はさらに悪化する可能性が高いでしょう。法律・コンサルティング企業のManatt Healthは昨秋発表した白書で、「特定の地域における産婦人科医療へのアクセスへの影響は壊滅的なものとなる可能性がある」と予測しています。

教員たちは、研修医が研修できる他の方法を模索することで、免許取得要件と州の規制との不一致を解消しようと奮闘している。彼らは、それが医療行為の公正性を守ることになると考えている。「産婦人科医は皆、緊急時、中絶、流産、妊娠合併症、あるいは重大な医学的問題の際に子宮内容物を空にする処置ができるようにならなければなりません」と、カリフォルニア大学サンフランシスコ校で産婦人科教育の副委員長を務めるジョディ・シュタイナウアー氏は述べている。

シュタイナウアー氏は、ケネス・J・ライアン・レジデンシー研修プログラムを指揮しています。これは、臨床中絶研修の導入と強化を目指す24年にわたる取り組みです。ドブス氏以前でさえ、このような研修は容易ではありませんでした。2018年、シュタイナウアー氏らの推定によると、産婦人科レジデンシープログラムのうち、認定要件を満たしているにもかかわらず、中絶を日常的に実施しているのはわずか3分の2に過ぎず、研修修了時に様々な種類の中絶を適切に実施できなかったレジデントは29～78%に上りました。2020年には、UCSFとカリフォルニア大学バークレー校の研究者らが、これらのプログラムの57%が、州が定めるよりも厳しい個々の病院による制限に直面していることを明らかにしました。

ドブス氏以前、ライアン・プログラムは研修生が一時的に他機関へ転勤できるよう、個別に転勤手続きを仲介していました。現在は、プログラム間の協定締結に取り組んでいます。ローテーションのための訪問に必要な手続き（フィッシュバッハ氏が1年前には目もくらむような手配でした）は、ほとんどの人が自力で管理できる範囲を超えているためです。これは、訪問研修生に限った話ではありません。各プログラムは既に、自機関に来る患者数と指導教員の数を考慮して、何人の研修生を受け入れることができるかという繊細な計算を行っています。

認定取得のマイルストーン、研修期間、そして資金を他機関と整合させる「アウェイ・ローテーション」を制度化できたのは、ごくわずかです。オレゴン健康科学大学医学部は、規制の厳しい州から10～12名の研修医を1年間、それぞれ1ヶ月間受け入れる正式なプログラムを開設しようとしています。オレゴン州は中絶に規制を設けておらず、同医学部の既存の研修医と大学の慈善財団の両方がこの動きを支持しました。

「安全な中絶ケアを提供できる世代を育むことができるのか、私は非常に心配しています。なぜなら、中絶は決してなくなることはないからです。違法化すれば、安全性は低下するだけです」と、新プログラムを監督し、産婦人科助教授を務めるアリッサ・コルウィル氏は語る。「他に選択肢がないため、安全でない方法を選択する患者も出てくるでしょう。そして、医療従事者たちは、胸が張り裂けるような、見ていて悲痛な状況に立たされることになるのです。」

認定委員会は現在、自校で中絶の研修医を養成できないプログラムに対し、研修医が他校へ渡航するための支援を義務付けています。しかし、可能な限り多くの研修生を受け入れようとしている大学でさえ、研修医が滞在できるのは1ヶ月間だけです。これは、安全基準を満たした州で定員が満員のプログラムが受け入れ可能な最長期間です。その後は帰国せざるを得ず、研修医の学力は他の研修医よりも劣ったものになります。教員たちは将来を見据え、産科知識の緩やかな衰退を懸念しています。

これは空想ではありません。すでに研究では、共和党支持の州で開業している医師は、流産治療において適切かつ合法的な処置を行う可能性が低いことが示されています。言い換えれば、中絶に関する研修を受けることは、流産に対する医療ケアの向上にもつながるのです。

「結局のところ、研修を希望するレジデント全員を研修できる余裕はないと思います」と、ミシガン大学医学部の産婦人科臨床助教授で、フィッシュバッハ氏が研修を受けているプログラムを率いるチャリース・ローダー氏は言う。「ですから、このケアの訓練を受けていない産婦人科レジデントがいることになります。これは残念なことであるだけでなく、患者が包括的な訓練を受けていないレジデントにケアを受けなければならない状況に陥ることになると思います。」

また、短期間のローテーションしか行わないと、研修医は自身の生殖に関する健康が危険にさらされる可能性のある場所に再び戻ることになります。将来の医師は、医学部入学前に人生経験を積み、他の職業を試すよう奨励されてきたため、以前の世代よりも年齢が高くなる傾向があります。レヴィとアローラが2022年に共同で行った研究によると、新人医師の11%以上が研修中に中絶を経験しています。研修期間の長さから、家族を持つ準備ができたときに体外受精を利用する可能性が高くなる可能性があり、また、一部の生殖技術は現在の中絶禁止法の下では違法となる可能性があります。

精神科レジデントとして4年目、そして最終学年だったシモーネ・バーンスタインは、不妊治療や流産について患者と話す中で、患者のメンタルヘルスという視点から中絶規制について考えていた。オンラインプラットフォーム「Inside the Match」の共同設立者として、彼女はドブス判決に対するレジデントの反応に耳を傾け、レヴィ氏とアローラ氏と共同研究を行った。彼女はこの判決が個人的に影響するとは予想していなかったが、彼女はミズーリ州に住んでおり、同州では中絶がほぼ全面的に禁止されている。そして今春、彼女は妊娠13週で流産を経験した。

「赤ちゃんの心拍がまだあるのかどうか、病院に行けるかどうかさえ心配でした。産婦人科医と電話で話さなければならなかったんです」と彼女は言います。「結局、そんなことにはならず、家で赤ちゃんを抱きかかえ、血を流していました。でも、その瞬間まで、（中絶制限が）私にどんな影響を与えるかは認識していませんでした。」

これが今の現実です。アメリカでは、中絶が合併症なく行える場所はほとんどありません。教員や研修生たちは、状況が悪化する以外には変化を期待していません。この分野に留まり、次世代に備えさせるには、長年にわたる献身的な努力が必要です。

「中絶と避妊に関する高度な研修を受けた理由の一つは、将来、全国的に中絶が禁止されるだろうと思ったからです」と、オハイオ州立大学大学院6年目の産婦人科医兼フェロー、アビゲイル・リバティは語る。「私たちが生きている間にも、必ずやってくると思っています。今のうちにできる限りの専門知識と研修を積み、できる限りのケアを提供することが私の役割だと考えています。そして、中絶が再び合法化された暁には、引退から復帰し、次世代の医師を育成していくのです。」