マスクは役立つが、その効果は永遠に分からないかもしれない

水曜日、世界で最も権威のある医学誌の一つが、多くの人々が落胆するであろう結果を発表しました。一部の見出しによると、デンマークで行われた6,000人を対象としたランダム化比較試験で、マスク着用はSARS-CoV-2コロナウイルスの感染をはっきりと防ぐ効果がないことが判明したとのことです。これは数ヶ月にわたる白熱した議論と、ホワイトハウスのコロナウイルス対策本部メンバーであるスコット・アトラス氏が10月に発表した、研究文献における「相当な不確実性」を考慮すると、マスクは効果的とは言えないという主張に続くものです。

アトラスは確かに正しいかもしれない。ただし、技術的な意味ではそうだ。マスクやマスク着用義務がパンデミックの蔓延をどの程度抑制するかを正確に推定できる、直接的かつ強力で信頼できる証拠を提供する研究は存在しない。しかし、この証拠の欠如はマスクの効果とはほとんど関係がなく、この種の研究を行うことの極めて困難な点に大きく関係している。新たに発表されたDANMASK-19と名付けられた試験も例外ではない。その限界は深刻であり、ほとんど有益な情報を与えないほどだ。

マスクの影響は単に未知であるだけでなく、知ることも不可能です。

その理由を理解するには、昨年春のマスク着用義務化の影響を推定することがいかに困難であるかを考えてみてください。新型コロナウイルス感染症は世界中で猛威を振るい、政策から感染症の動向、社会行動に至るまで、あらゆるものが私たちの周りで同時に変化していました。これらの要因はそれぞれが複雑かつ相互に依存しながらウイルスの蔓延に影響を与えており、変化が起こった時期と、その影響がデータに現れると予想される時期の間には、未知のタイムラグがありました。さらに、検査の可用性とデータへのアクセスも時間とともに変化しているという事実も加えると、たった一つの介入、例えばマスク着用義務化の影響を特定することは、英雄的な、あるいは不可能な偉業であることは明らかです。

それでも、今やまさにこれを試みた研究が数十件ある。昨年6月に米国科学アカデミー紀要に掲載された注目の例の1つは、ニューヨーク市で行われたような初期のマスク着用義務化により、地域感染者数が何万人も減少したと主張した（この論文は当時広く取り上げられ、それ以来何度も引用されている）。残念ながら、この研究結果は欠陥のある方法と研究デザインに基づいていた。ジョンズ・ホプキンス大学の新型コロナウイルス研究概要がこの研究の長所と付加価値を審査した際、「なし」という一言で判断を下した。これらの問題は非常に憂慮すべきものであったため、同僚と私は論文の編集者と著者に論文を撤回させる取り組みを主導した。数か月後、論文編集委員会の代表者から、論文に「誤りを見つけた」が撤回も訂正もしないと告げられ、それ以上の詳細は明らかにされなかった。

DANMASK-19ランダム化比較試験も有益ではありませんが、その理由は全く異なります。まず、これはマスク着用に関する試験ではなく、マスク着用を促すメッセージに関する試験でした。参加者はまずソーシャルディスタンスの実践を奨励され、その後、無作為に選ばれた半数が、今後1ヶ月間、外出時には必ずマスクを着用するよう繰り返し促すメッセージと、使い捨てマスク50枚入りの箱を受け取りました。これらのマスクがもたらしたであろう予防効果は、多くの参加者が実際にマスクを使用しなかったという事実によって打ち消されました。最終的に、介入群では推奨通りにマスクを着用したと報告した人は半数未満でした。さらに、対照群では不明な数の人が、いずれにせよマスク着用を自ら決定していた可能性がありますが、その数はおそらく限られていたでしょう。試験中に発生したSARS-CoV-2感染者数はわずか95人であり、途方もなく大きな効果以外を検出するには小さすぎます。しかし、この研究の最も明白な欠陥は、マスクの最も重要な利点である、他人への感染の減少を測定していない（実際的な理由から測定できなかった）ことである。

これらはどれも予想外のことではありませんでした。同僚と私は9月8日に試験設計に関する懸念を表明しましたが、今や私たちの予測は裏付けられました。マスク着用が実際にどれほど効果的であるかに関わらず、この試験設計は、有意性の欠如、効果の希薄化、そして誤解を招く運命にあったのです。論文自体がその限界を明確に示しているにもかかわらず、この試験はマスクの効果がないことを示すものだと主張する人もいます。実際、この試験はこの問題についてほとんど何も教えてくれません。ランダム化比較試験はしばしば医学的エビデンスのゴールドスタンダードとみなされますが、中には表面的な効果しか提供しない試験もあります。

DANMASK-19試験は、欠点はあるものの、マスク着用に関する研究としてはおそらく最良のものだったと言えるでしょう。しかし、私たちにできる最善のことは、往々にして有益でも有用でもないのです。もしこの研究がより大規模であれば、「マスク着用を促すメッセージの個人保護効果はどの程度か」という重要だがあまり有用ではない問いに対する良い答えが得られていたかもしれません。しかし、この研究は、最も重要な問い、 「マスク着用はSARS-CoV-2の拡散をどの程度抑制するのか」という問いについては、全く何の情報も提供していません。この問いに答えられるような研究、例えば政府によるマスク着用義務に関する人口規模の試験などは、パンデミックの真っ只中に、数十人の地域の意思決定者が、住民を代表して、サイコロを振って決定された公衆衛生政策に従うことに同意する必要があり、実施はほぼ不可能だったでしょう。新たな機会や研究が進行中ですが、それらはまだ明らかになっていません。この問題に関する有用なエビデンスを生み出すことは、どのようなアプローチをとろうとも非常に困難です。

これはマスクだけの問題ではありません。介入を支持する有用な証拠が存在しないだけでは、ほとんど意味がありません。なぜ証拠が存在しないのかを知る必要があります。強力な証拠を得るのは難しいにもかかわらず、人々が証拠の欠如を「効果がない」と解釈しがちなため、デフォルトの解釈になってしまうからです。公式の情報源でさえこの点を誤解することがあります。昨年3月には、一部の公衆衛生当局がマスクには何のメリットもないと示唆したのがそれです。同じ誤りが逆のケースでも見られます。例えば、ヒドロキシクロロキンの騒動では、治療が効果的ではないという証拠が不足していたため、膨大な数の人々が治療を受けました。