混雑した病院で、救命機器を誰が受け取るのか？

マンハッタンの救急医、スティーブン・ウォール氏は、患者急増の兆しが見えていた。平時であれば、1シフトにつき人工呼吸器1台で済むかもしれない。通常は転倒などの外傷を負った患者を治療するためだ。しかし先週、新型コロナウイルス感染症の患者が到着すると、2時間ごとに挿管が「まるで時計仕掛けのように」行われていたとウォール氏は語る。彼はニューヨークの他の地域、例えばクイーンズ区のエルムハースト病院でも同様の事態が展開するのを目の当たりにしてきた。そこでは、スタッフとベッドを待つ患者が亡くなったと報じられている。ウォール氏は、このままでは自身の救急部門も同様の人手不足に陥るだろうと確信している。「配給制にならざるを得ないだろう」と彼は言う。「数週間遅れているだけだ」

しかし、人工呼吸器の配給制限は実際には何を意味するのだろうか？ニューヨーク大学で臨床生命倫理の研究も行うウォール氏にとって、その答えは不透明だった。イタリアのいくつかの病院のように、年齢で優先順位を決め、高齢者を断るよう求められるのだろうか？高齢者と、人工呼吸器を使ってもはるかに健康状態が悪く、死亡する可能性が高い若者のどちらかを選ばなければならないとしたら？その患者が、数週間後に回復してより多くの命を救う可能性がある医療従事者だったら？その指示は明確ではなかった。

石鹸と水で手を泡立てている人

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「これは今、全米で議論されています」と、非営利の生命倫理シンクタンク、ヘイスティングス・センターの研究員、ナンシー・バーリンガー氏は言う。現在、感染者数が急増しているニューヨークでは、状況が最も深刻だ。しかし、他の地域の医療倫理学者にとって、ニューヨークの光景は、備えを怠らないよう警告している。

「[デボラ]バークス氏は、今は配給について議論する時ではない、ベッドがないと心配する必要はないと述べました。しかし、私は全く同意できません」と、ニューヨーク大学医学部の医療倫理部門長アーサー・キャプラン氏は、ホワイトハウスのコロナウイルス対策本部の対応コーディネーターについて述べた。「今こそ、患者急増に備える時です。エルムハースト病院のような小規模な病院でさえ、既に逼迫しています。」キャプラン氏は、ウォール氏のような医師の指針となる配給計画策定をニューヨーク大学で主導しており、数日以内に発表する予定です。

病院はこうした事態に備えることが求められています。倫理ガイドラインを策定し、銃乱射事件や爆破事件といった大規模な死傷者が出る事態を想定したシミュレーションを実施しています。しかし、これらのシナリオには大きな違いがあります。爆撃や銃乱射事件では、重症患者が数カ所の病院に押し寄せます。被害は急速かつ壊滅的で、難しい決断を迫られます。その後、相互援助協定や政府の災害対策担当者の指示により、他の病院が支援に駆けつけます。一方、パンデミックは津波のようなものです。医療システム全体を水没させ、長期間にわたってその状態が続きます。「普段は一度に一人の患者のことしか考えられません」とベルリンガー氏は言います。「突然、1週間か2週間後に病気になるかもしれない人々を含め、地域社会全体のことを考えなければならなくなるのです。」

米国では、パンデミックに特化した計画は断片的だ。SARSやエボラ出血熱の流行後、過去20年間で一部の州や病院システムはガイドラインの策定に真剣に取り組むようになったものの、そうした計画が広く周知されることはほとんどなく、実践的な実施のための詳細が欠如していることも多い。ほとんどの地域では、最も関連性の高い基準は1世紀以上前のスペイン風邪だ。「すべて文献に過ぎません」とカプラン氏は言う。「準備が不十分なのです」

病院は、重要な臓器提供や治験薬の投与先、保険適用の対象となる患者など、医療提供の配分について頻繁に決定を下すが、パンデミックによって、はるかに広範な層の人々がこうした現実に直面する可能性があるとカプラン氏は指摘する。医療提供の配分について決定を下すことなど、想像もしていなかった医療従事者でさえ、こうした決定に関わらざるを得なくなるだろう。

大半の病院の目標は救われる命の数を最大化し、できる限り公平にすることだ。だが、それをどのように行うかは決して明らかではない。カイザー・パーマネンテ・ウェスト・ロサンゼルスの生命倫理部長トーマス・カニンガム氏がまとめた数十の病院および州の方針のレビューでは、危機的状況で医師がどのように行動するよう指示されているか、人工呼吸器やベッドやスタッフが不足した場合に誰を除外するか、誰が最も恩恵を受けるか、あるいはそもそも恩恵を考慮するべきかを判断するためにどのような基準を用いるか、ということに大きな違いがあることがわかった。スコアリングシステムを使用している場所もあるが、結果を決定するために使用するアルゴリズムは、システムが設計された時点で入手可能なエビデンスに基づいて異なっている。患者の年齢や状態に基づいて人を除外する場所もある。アラバマ州では、2010年に発行された州のガイドラインで、エイズまたは特定の精神障害を持つ患者には人工呼吸器を拒否するよう医師に指示している。資源を配分する計画を全く持っていない場所もある。

カニンガム氏は、自身の病院にとってより実行可能な計画を策定することを目指し、膨大な量の研究資料と既存の病院および州の政策をダウンロードした。最終的に、彼はそれらをすべてGoogleドライブにアップロードし、全国の同僚と共有した。パンデミックの真っ只中にある今、臨床倫理学者たちは証拠が許す限り、こうした相違点を解消しようと努めている。「人々は何に同意するのだろうか？どのルールが全くの例外なのか？」とバーリンガー氏は言う。「国のガイドラインがあれば、もっと簡単になるだろう。」

こうした議論の多くは、米国生命倫理人文科学協会のメーリングリスト上で行われてきました。議論は3月初旬、ヒューストン・メソジスト病院の医療生命倫理部長であるジャネット・マレック氏が、同僚たちに指針を共有するよう求めるメッセージを送ったことから始まりました。彼女は上司にパンデミック対策の計画を尋ねましたが、病院には大量死傷者への対応に関する指針しかなく、現状の緊急事態には全く不十分だと彼女は言います。

それ以来、メーリングリストは「24時間365日、バーチャル哲学セミナー」のような状態になっているとカニンガム氏は言う。臨床倫理学者がガイドラインを起草し、最新のエビデンスについて議論する場だ。カイザーでは、当初、システムの災害対策ガイドラインを見つけるのに苦労した。さらに、「内容が少し薄かった」と、先週マスク越しに電話で話した彼は語った。彼は検査結果を待っていたのだ（その後、検査結果は陰性だった）。一方で、既存のガイドラインには医師が容易に従えるような実践的なガイダンスがほとんどなく、2015年に発行されたニューヨーク州の人工呼吸器割り当てガイドラインも参照されていた。これは危機的状況において誰が最初に救われるかを詳述した270ページの大冊だ。「今、ICUに歩いて行って、『ねえ、この本を読んでくれ』と言うところを想像できますか？」と彼は問いかける。

パンデミック中は、誰が人工呼吸器を使えるかだけでなく、どれくらいの期間使えるかも問題になる。本当に切迫した状況では、人工呼吸器が本当に患者に役立っているのか、あるいは他の患者を助けるために取り外すべきなのかを再評価する適切なタイミングはいつなのか。ガイドラインの中には48時間から72時間としているものもある。しかし、初期のデータによると、新型コロナウイルス感染症の患者の場合、有意な改善があったかどうかを判断するには時期尚早かもしれない。医師たちは、すぐに改善する患者から人工呼吸器を取り外す可能性がある。「こうしたタイムラインについては、一般的な合意はないと思います」とマレック氏は言う。同氏によると、最近パンデミックガイドラインを最終決定したヒューストン・メソジスト病院は、新たなエビデンスが得られた際に医師が計画を修正できる柔軟性を与えているという。

人工呼吸器とICUのベッドは最も注目を集めていますが、それらは時間の経過とともに明らかになる複雑な倫理的パズルを解くためのほんの一片に過ぎません。例えば、機械を操作する呼吸器専門医や、ベッドを管理するICUの看護師が不足したらどうなるでしょうか？先週、集中治療医学会が発表した報告書は、十分な数が確保できないと警告しています。しかも、これはスタッフ自身の感染拡大を考慮する前の話です。急増に備えた病院では、新型コロナウイルス感染症の検査や防護具の支給から、限られたスタッフでどの手術を行うのが最も必要かを判断するまで、既に多くの物資の配給が行われています。

さらに、このウイルス特有の問題もあります。中国やイタリアなどの地域から収集されたデータは（しかもその量は少ない）、公平性を追求する上で従来のトリアージ手法が弊害をもたらす可能性があることを示唆しています。既存のガイドラインの多くは、患者の転帰を予測するための一般的な指標であるSOFA（Sequential organ-failure assessment score）に何らかの形で依存しています。例えば、肝機能や心機能が低下している人は、人工呼吸器から生還できる可能性が低いかもしれません。これは公平性への試みであり、誰が最も恩恵を受ける可能性が高いかを判断する方法です。

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しかし今月初め、緊急事態対策の専門家グループが米国医学アカデミーに提出した論文で、配給量の決定においてSOFAスコアに過度に依存することへの警告を発しました。彼らは、H1N1インフルエンザの流行中に実施された研究で、SOFAスコアは肺炎による肺損傷の転帰を予測するのにほとんど役立たないことが示唆されたことを指摘しました。（SOFAスコアはもともと、別の病態である敗血症のために開発されたものです。）

メーリングリストで熱く議論されているもう一つの問題は、医療従事者が治療の最前線に立つべきかどうかだ。他の種類の緊急事態向けに策定された災害ガイドラインの多くは、現実的な理由から、医療従事者は最前線に立つべきではないとしている。彼らが回復してより多くの人を救う前に、災害は終わってしまうからだ。しかし、パンデミックであれば、医療従事者には十分な回復時間があるかもしれない。「しかし、これは正義の問題でもある」とマレック氏は言う。「私たちはすべての人を平等に扱い、自国民を優先したり、えこひいきしたりしないのです。」

そして最後に、障害者権利擁護団体は先着順モデルを強く求めてきました。ハーバード大学の医療研究者であるアリ・ネーマン氏は最近、ニューヨーク・タイムズ紙で、配給計画は障害者を差別し、特に人工呼吸器が日常生活に不可欠な人々にとって、救命機器を失うリスクを冒して治療を受けることを躊躇させる結果になると主張しました。「効率性の名の下に公平性が犠牲にされることになるだろう」と彼は記しています。

医療提供計画を策定する倫理学者たちは、障害者の権利と、できるだけ多くの命を救うという要請のバランスを取らなければならないと述べている。カニンガム氏は、多くの医療提供計画に見られる、いわゆる「除外基準」、つまり年齢や障害といった特定の特性を理由に、救命支援を最終手段として自動的に拒否することになる規則から、医療制度が脱却することを望んでいる。

カニンガム氏のモデルガイダンスでは、ピッツバーグ大学の集中治療研究者であるダグ・ホワイト氏が開発した複合スコアが用いられる。このスコアにはSOFAスコアが含まれるが、あくまでも寄与因子としてのみ用いられる。また、生存患者の退院後の予想余命などの他のデータも考慮される。これらのスコアに影響を与える病状は年齢と強く相関する可能性があるものの、特定の基準や不適格となる病状は存在しないとカニンガム氏は述べている。理想的には、患者とは一切関係のない多様なトリアージチームによって決定が下され、異議申し立ての手続きや個々の症例の再評価の機会が設けられることが望ましい。

カニンガム氏の研究はカイザー病院のガイドライン草案作成に貢献しているが、その計画はまだ検討中だ。カイザー病院のシステムは8つの州とワシントンD.C.にまたがっているため、そのガイドラインは大きな影響力を持つだろう。

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カニンガム氏は、少なくとも、患者が治療を求めてあちこちを転々とするような事態にならないよう、病院システム間の地域的な協力体制が「極めて重要」だと述べています。「もしガイドラインが劇的に異なるものだったら、人々が病院選びを始めるのは容易に想像できます」とマレック氏も同意しています。マレック氏によると、ヒューストン・メソジスト病院は、基準が少なくとも相互に補完し合うよう、地域の他の病院と協議を進めているとのこと。

しかし、それが実際にどのように機能するかはまだ分からない。ニューヨークの病院が機器の配給制限に直面する中、キャプラン氏にとって、新たなガイドラインの導入は最優先事項だ。「一番難しいのは方針を策定することではない」とキャプラン氏は言う。「それは、実際に救命ボートに乗ろうとする人々、そして救命ボートに乗れない人々の家族に対する、精神的、心理的なサポートなのです。」

リソースが不足する病院では、状況は混乱に陥るだろうとキャプラン氏は言う。誰もが具体的な指示に従おうと最善を尽くしているにもかかわらず、例えばSOFAスコアを計算する時間がない場合もある。トリアージの決定の一部は、ファネルの最上流にいる人々、つまり救急室に搬送すべきかどうか判断しなければならない救急救命士や、患者が殺到し、即断即決を迫られる救急室スタッフによって行われる。しかし、少なくともキャプラン氏は、ニューヨークの救急室医師であるウォール氏のような人々を含め、彼らが下す難しい選択の根拠を彼らに提供したいと考えている。

「精神的ダメージは残るし、私たち全員がPTSDを抱えることになるだろう」とウォールは言う。「でも少なくとも、入居者たちと話すとき、私はそのことを頼りにできる。彼らは『助けられなかったから人を殺したんだ』と言うだろうから」

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