プラセボは、患者が偽物だと知っていても効果を発揮するのか？

2020年10月20日午前8時

研究者らは、被験者がスプレーに何の効果もないことを知っていたにもかかわらず、生理食塩水スプレー「治療」が人々の精神的苦痛を軽減したことを示した。

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鼻へのスプレー、小さな砂糖の錠剤、偽の手術など、プラセボは歴史を通して様々な形で現れ、期待が薬と同じくらい強力な効果をもたらす可能性があることを示してきました。しかし、常に変わらないものが一つあります。それは欺瞞です。医師やセラピストは、被験者や患者に対し、どのような治療法を受けるのかについて、常に嘘をつかなければなりませんでした。

「以前は、人を欺くような発言をしていました」と、メリーランド大学の医師科学者で准教授のルアナ・コロカ氏は回想する。彼女は疼痛調節とプラセボの使用を研究し、自身の研究でもプラセボを使用している。「そして、そのたびに心の中でジレンマを感じていました。『人に嘘をつきたくない』と」

一部の倫理学者は、臨床試験でプラセボを使用すること、あるいは患者にプラセボ介入を処方することは、医学の基本原則に反すると主張しています。これは、患者の回復を助ける可能性のある標準的な治療、あるいは実験的な治療を差し控えることを意味します。実験室での研究や治療としてプラセボを使用することは、参加者に十分な情報が提供されていないため、インフォームド・コンセントに真っ向から反すると、ワイル・コーネル・メディシンの医療倫理学教授であるフランクリン・ミラー氏は指摘します。「価値ある科学的疑問に答えるために方法論的に必要な場合は、欺瞞は構いません」とミラー氏は言います。しかしミラー氏は、被験者にいつか欺瞞される可能性があることを警告し、インフォームド・コンセントを得ることを提案しています。これは「承認された欺瞞」と呼ばれます。あるいは…研究者は欺瞞を完全に排除できるかもしれません。

過去10年間、研究者たちはまさにその方法、つまり被験者にプラセボを与えながら、そのことを明らかにすることの利点を研究してきました。2010年の画期的な研究で、ハーバード大学医学部の研究者たちは、オープンラベルプラセボとも呼ばれる、偽りのないプラセボが過敏性腸症候群の患者の症状を軽減することを発見しました。それ以来、偽りのないプラセボは、腰痛、テスト不安、がん関連の疲労など、20以上の症状に効果があることが分かっています。そして今、ミシガン大学の研究者による興味深い新たな研究が7月にネイチャー・コミュニケーションズ誌に掲載され、研究者がプラセボの使用について透明性を保つことで、動揺する状況に置かれた人々の精神的苦痛を軽減できることが示されています。

ミシガン州立大学心理学部の博士研究員を務める筆頭著者のダーウィン・ゲバラ氏は、長年プラセボに関する文献に関心を寄せてきた。その中には、欺瞞的ではないプラセボが大うつ病性障害の症状を緩和するという2013年のパイロットスタディの研究も含まれている。ゲバラ氏にとって、それはこれが他の精神疾患に対処する方法にもなり得ることを示唆するものだった。そこでゲバラ氏は、多くの精神疾患で調節不全となっている感情調節、つまり感情反応をコントロールする能力という文脈でプラセボをテストすることにした。「感情は[期待]にしっかりと反応します。だからこそ、これが研究するのに最も適した領域だと考えたのです」とゲバラ氏は語る。彼は、欺瞞的ではないプラセボが精神的苦痛を軽減できるかどうかを調べ、もし軽減できるとすれば、何が起きているのかを説明できる対応する脳のメカニズムを見つけたいと考えていた。

研究の第一段階では、ゲバラ氏らは62名の健康な大学生を募集した。参加者の一方のグループにはプラセボ効果についての説明を読ませ、プラセボを投与することを伝えた。もう一方のグループには疼痛管理についての説明を読ませ、治療内容については説明しなかった。次に、研究者らは各参加者の鼻に生理食塩水を噴霧した。欺瞞を受けないグループには、生理食塩水を投与する前に、それがプラセボであることを伝えた。欺瞞を受けたグループには、生理食塩水はより良い生理学的記録を得るのに役立つと伝えた（実際には、噴霧には効果がなく、実際には何も起こらなかった）。

次に、学生たちはスクリーンに映し出された、開放性外傷を負った人などの苦痛を与える画像を見せられました。各画像を見た直後、参加者は画像を見てどのような気分になったかを評価しました。「1」は全くネガティブではない場合、「9」は非常にネガティブな場合です。全体的に見て、プラセボを受け取ったと伝えられたグループは、画像を見て感じる苦痛が少なかったことがわかりました。騙されなかったグループは、騙されたグループよりも苦痛度が低く、平均6点でした。騙されたグループは、苦痛度スケールで平均7.5点と報告しました。

しかし、この研究には意外な点がありました。これまでの研究のほとんどは、被験者に抑うつ、不安、ストレスの程度を評価するよう求める際に、質問票などの自己申告の尺度のみを使用していました。これらは主観的な評価であり、参加者が自分の感じていることを正確に報告しない「反応バイアス」の影響を受ける可能性があります。その代わりに、ゲバラのチームは、欺瞞のないプラセボに対する反応として何が起こるかについて、客観的な神経指標を得ようとしました。今回も198人の健康な大学生を募集し、欺瞞ありと欺瞞なしの生理食塩水スプレープラセボを投与しました。今回は、参加者にネガティブな画像を見せながら、脳波計を使用して各人の脳の電気的活動を計測しました。脳波は、参加者の頭部に貼り付けた電極から記録される、脳全体から放出される電気信号を測定しま

具体的には、研究チームは、感情反応の指標である後期陽性電位（LPP）に注目しました。これは、苦痛を与える画像などの感情刺激に対する反応として増加する電気活動です。肯定的な再評価（人が否定的な経験を肯定的に再解釈する）などの戦略は、この活動を抑制する可能性があるため、研究者たちはLPPを用いて感情調節を追跡できると考えています。この場合、動揺したり感情的な出来事を経験した後、脳の反応が弱まることが示されます。

研究者らが2つのグループの脳波を調べたところ、偽りのないプラセボを投与されたグループの参加者のLPPの大きさは、偽りのプラセボを投与されたグループの参加者よりも小さかったことが分かりました。これは、彼らの脳が苦痛を与える画像に対して、他のグループよりも反応が弱かったことを意味します。苦痛を与える画像を見せられてから3秒後、偽りのないプラセボを投与された参加者のLPP振幅は約0.5マイクロボルトであったのに対し、投与されなかった参加者の振幅は約3マイクロボルトでした。この差を分析した結果、偽りのないプラセボは対照群と比較してLPPに中程度の影響を与えることが明らかになりました。これは、プラセボが感情的苦痛に対する初期の神経反応を調整し、抑制できることを示唆しています。言い換えれば、参加者が偽物だと知っていたにもかかわらず、スプレーは効果を発揮したということです。

ゲバラ氏にとって、これはプラセボ効果が反応バイアスではなく、脳の真の変化であることを示す証拠だった。「これは真の精神生物学的効果だと思います」と彼は言う。「私たちが行っている操作は、人々の期待を微調整し、それを高めるのです。」

この研究は、メンタルヘルス治療の現実世界にどのように応用できるでしょうか？まだ理論的なアイデアではありますが、ゲバラ氏は、不安、うつ病、痛みなど、期待通りに常に反応する症状、そして軽度から中等度の症状に対して、偽りのないプラセボを試してみる価値があると考えています。彼は、セラピストが費用対効果の高い最初のステップとして、あるいは抗うつ薬や認知行動療法（心理学において重要なツールとなっているトークセラピーの一種）といった既存の治療法と併用する、補助的な介入としてプラセボを使用することを考えています。「まずはプラセボを投与して、どうなるか見てみましょう」と彼は言います。

プラセボが効かない場合は、他の代替療法に移行できます。「この方法の良いところは、比較的低コストで、副作用がないと言えることです」と、この研究の主任研究者であるミシガン大学の心理学教授、イーサン・クロス氏は述べています。

プラセボを研究する他の科学者たちは、この研究を非常に興味深いものと評価し、さらなる研究の刺激となることを期待していると述べたものの、この研究を臨床現場に外挿するには、さらに多くの検討が必要だと警告した。例えば、この研究では被験者の反応はごく短期的なものに過ぎなかった。ミラー氏によると、脳波は初期の脳反応を測定する信頼性の高い手法ではあるものの、健康な人の感情反応の最初の数秒間に効果が見られるだけでは、それが長期的な精神疾患の治療にどのような意味を持つのかを解釈するのは難しいという。「そのような短期的な結果から何らかの推論を導き出すことは不可能だと思います」と彼は言う。

そのため、ダートマス大学の神経科学教授であり、この研究の共著者でもあるトル・ウェイガー氏は、長期的な変化を追跡することが重要だと述べています。「どのプラセボ効果が長く続くのか、どの効果が脳内で根本的な変化をもたらすのかを知る必要があります」と彼は言います。彼は、プラセボの持続性は、特定の時点でのプラセボの有効性に対する信念を強化するといった様々な「要素」によって左右される可能性があると考えています。最終的にこれを判断するには、様々な戦略を用いて実施される欺瞞のないプラセボが、人の長期的な行動や意思決定に本当に影響を与え、それが人生に貢献するかどうかを追跡する必要があると彼は述べています。

トリノ大学神経科学教授のファブリツィオ・ベネデッティ氏は、機能的MRIを用いて脳の様々な領域における反応を観察することも重要だと述べています。脳波は脳全体の情報を提供しますが、fMRIを用いて脳をより詳細に観察することで、「特定の効果に関与する特定の領域を特定することが可能になります」と、ベネデッティ氏はWIREDへのメールで述べています。

さらに、ゲバラ氏の被験者には精神疾患と診断された人は含まれていませんでした。彼が観察した効果は、臨床集団と健常者集団で同じものになるのでしょうか？それは分かりません。コロッカ氏自身の研究で、プラセボ効果は健常者と慢性疼痛患者で同一であることを発見しました。しかし、精神疾患は対処がより複雑である可能性があるため、これらの研究結果を再現することはより困難である可能性があると彼女は考えています。プラセボ効果は、「うつ病、不安障害、全般性不安障害、統合失調症などの疾患において、周囲の状況をどのように認識するか、そして学習経験が私たちのビジョンをどのように形作るか」によって影響を受ける可能性があるとコロッカ氏は言います。「これは私たちがまだ徹底的に研究していない分野であり、興味深いものになるかもしれません。」

他のあらゆる介入と同様に、偽りのないプラセボが研究室から臨床現場へと導入されるには、克服すべき多くの障害が待ち受けている。プラセボ効果自体が人種、年齢、性別によって異なることが示されていることを考えると、その効果はより大規模で多様な集団において実証されなければならない。そしてコロカ氏が指摘するように、心理学や疼痛管理といった分野の医療従事者は、偽りのないプラセボを処方する段階にはまだ達していない。「薬局に行って医師に『プラセボが欲しい』と言うことはできません。まだそこまでには至っていないのです」と彼女は言う。

実際、一部の科学者は臨床研究におけるプラセボの使用について倫理的な懸念を表明している。ベネデッティ氏は、プラセボが疑似科学を助長し、いわゆる「疑似治療」を増大させる可能性を懸念している。昨年発表された論評の中で、彼は科学者たちが期待の強力さを示したため、人々は、お守り、奇妙な儀式、あるいは水でさえも、期待を高め、プラセボ効果を制御する脳のメカニズムを活性化させるために利用できると信じてしまう可能性があると述べている。

ベネデッティ氏は、偽りのないプラセボを臨床に導入するかどうかについては慎重に検討する必要があると主張している。導入する場合でも、その科学的根拠を誇張してはならず、慎重に提示する必要があると同氏は述べている。すべての病状がプラセボ効果に反応するわけではないため、必要な治療を避けるべきではないとベネデッティ氏は指摘する。「一部の病気の心理的側面は確かにプラセボによって調整できるが、プラセボは癌の増殖を止めることも、肺炎の菌を殺すこともできない」と彼はメールで述べた。

それでも、たとえ欺瞞のないプラセボが治療に使えるほどの障害を克服できないとしても、クロス氏は、プラセボを理解することで、期待が脳にどのような影響を与えるかについての洞察が得られる可能性があると述べています。「このことを学ぶだけでも、潜在的な情報と価値があります。例えば、私たちの期待が、主観的だけでなく生理的にも、私たちの思考、感情、行動にどれほど大きな影響を与えることができるかを知ることです」と彼は言います。

「これは、こうしたものがどのように機能するかを研究するための実験的な窓口です」とウェイガー氏は付け加える。「情報、提案、認知的コンテキストが、生理機能、神経化学、そして慢性的な痛みなど私たちが気にする結果をどのように制御するのかを研究する窓口なのです。」

偽りのないプラセボは、臨床治療薬としての使用が認められるまでに、その有効性を証明するためのより強固な研究が必要となるでしょう。ゲバラ氏とクロス氏は現在、偽りのないプラセボが、新型コロナウイルス感染症のパンデミックによって引き起こされたストレスの軽減に役立つかどうかを検証しようとしています。また、ストレス軽減という観点から、偽りのないプラセボと偽りのあるプラセボ、そして他の感情調整戦略との比較も検討しています。

研究者は医療専門家にその価値を証明するだけでなく、患者も納得しなければなりません。結局のところ、プラセボ効果には信念が不可欠な要素なのです。「それが次の段階です。本当に説得力があり、理解しやすく、簡単に利用できる操作を作り上げることです」とゲバラ氏は言います。「人々に、これが効果があるかもしれないと納得してもらうために。」

2020年10月20日午後3時37分更新: このストーリーは、ダーウィン・ゲバラの現在の大学の名前を修正するために更新されました。

2021年2月26日午後8時34分更新: このストーリーは、フランクリン・ミラーのプラセボ使用に関する立場の説明を修正するために更新されました。

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